top
Logo Pallialine
telefoon icoon CONTACT | ster icoon DISCLAIMER
visitekaartje
top

Palliatieve sedatie

Colofon

Auteurs:

  • Prof.dr. Bert Broeckaert, ethicus, KU Leuven, in samenwerking met: 
  • Dr. Arsne Mullie, anesthesist (Brugge), ere-voorzitter Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
  • Joris Gielen PhD, ethicus, KU Leuven
  • Dr. Marc Desmet, palliatief arts PZE, Jessa Ziekenhuis, Hasselt
  • Dina Declerck, verpleegkundig cordinator PST, AZ Sint-Jan, Brugge
  • Paul Vanden Berghe PhD, directeur Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
  • Stuurgroep Ethiek FPZV

Leden stuurgroep ethiek:

Aanvullingen werden gedaan door:

Alle affiliaties hebben betrekking op de periode waarin de richtlijn geschreven werd.

Het doel van palliatieve zorg is de best mogelijke levenskwaliteit te bieden aan de ongeneeslijk zieke patiënt en zijn/haar naastbestaanden. Om dit doel te bereiken moeten niet zelden moeilijke ethische beslissingen genomen worden. Het is van het grootste belang dat niet alleen bij euthanasie, maar ook bij die -veel talrijker- vragen waarvoor er geen uitgewerkte, wettelijke procedures zijn voorzien, de grootst mogelijke zorgvuldigheid wordt beoogd. Vandaar dat de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen sinds 2006 de brochure 'Medisch begeleid sterven. Een begrippenkader' uitgeeft en verspreidt. Dit is de achtergrond van de nieuwe leidraad palliatieve sedatie. Met deze leidraad reikt de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen artsen, zorgverstrekkers en instellingen een instrument aan om deze delicate maar soms noodzakelijke praktijk in goede banen te leiden.

Pallialine.be beoogt de ruime verspreiding van kennis rond palliatieve zorg. Eenieder die dit voor eigen publicaties wenst, mag dan ook vrijuit gebruikmaken van en citeren uit de inhoud van deze website, mits expliciete bronvermelding waarvoor wij volgende schrijfwijze suggereren:
Richtlijn palliatieve sedatie (auteur: prof.dr. Bert Broeckaert, KU Leuven, i.s.m. A. Mullie, J. Gielen, M. Desmet, D. Declerck, P. Vanden Berghe en Stuurgroep Ethiek FPZV). 30 juni 2012.
Toegankelijk via www.pallialine.be.

 

Algemeen kader

Sedatie is een medische praktijk die reeds lang in zeer diverse contexten wordt toegepast en is dus zeker geen palliatieve uitvinding. Zo wordt sedatie in diverse settings gebruikt om een belastende verzorging of belastende diagnostische of therapeutische procedures mogelijk te maken. Sedatie wordt ook toegepast om de genezing en het herstel te bevorderen. Het is dus zeker geen praktijk die enkel of vooral in de palliatieve zorg haar toepassing vindt.

De palliatieve zorg heeft de laatste jaren grote vooruitgang geboekt in het bestrijden van pijn en andere symptomen. Toch worden ook vandaag nog, zij het uitzonderlijk, artsen en zorgverstrekkers geconfronteerd met patiënten die lijden aan bepaalde fysieke of psychische symptomen die onvoldoende onder controle kunnen worden gebracht met de klassieke middelen die de patiënt bij (volle) bewustzijn laten. In deze gevallen kan men, in dialoog met patiënt en familie -en bij een wilsbekwame patiënt uiteraard niet zonder zijn/haar genformeerde toestemming-, overgaan tot palliatieve sedatie. Palliatieve sedatie houdt in dat men doelbewust en weloverwogen het bewustzijnsniveau van de patiënt verlaagt tot een niveau waarop n of meerdere weerbarstige symptomen in voldoende mate worden onderdrukt. Eigen aan het gebruik van sedatie in de palliatieve zorg is dat het gericht is op de bestrijding van refractaire symptomen van een terminale patiënt (en dus niet op mogelijk maken van bepaalde belastende procedures of het bevorderen van de genezing).


defenitie sedatie


1. Niet alleen diepe en continue sedatie

Palliatieve sedatie is een doelbewust medisch handelen. Het gaat in palliatieve sedatie dan ook duidelijk niet om die (zeer talrijke) gevallen waarin een terminale patiënt ten gevolge van zijn/haar ziekte en/of als neveneffect van een bepaalde medicatie (pijnmedicatie bijvoorbeeld) te maken krijgt met een verlaagd of verminderd bewustzijn. Bij palliatieve sedatie wordt deze bewustzijnsverlaging, via toediening van sedativa, rechtstreeks en doelbewust nagestreefd.

Palliatieve sedatie wordt, blijkens onze definitie, in de eerste plaats gezien als een (doorgedreven) vorm van symptoomcontrole. In palliatieve sedatie draait alles om het onder controle brengen van symptomen, in dit geval weerbarstige ('refractaire') symptomen die niet op een klassieke wijze, maar slechts via de omweg van de bewustzijnsverlaging (dus indirect), onder controle kunnen worden gebracht.

Palliatieve sedatie kan licht of diep zijn. Bij lichte palliatieve sedatie is de pati;nt rustig, maar opent hij/zij de ogen en/of beweegt bij aanspreken en/of bij aanraken. Bij diepe palliatieve sedatie slaapt de patiënt en reageert hij niet meer op aanspreken en/of aanraken. Palliatieve sedatie kan ook continu of intermittent (met tussenpozen) en tijdelijk zijn (om een soms noodzakelijke 'time out' te creren) of tot overlijden. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten zal de vorm van palliatieve sedatie ook een evolutie doormaken (in de 8 Vlaamse palliatieve eenheden die meewerkten aan de studie van Claessens e.a. 2011 gaat het om bijna de helft van de gesedeerde patiënten).

Deze keuze voor een ruime en dynamische opvatting van het begrip palliatieve sedatie heeft niets met willekeur te maken maar is onlosmakelijk verbonden met de nadruk die we in onze definitie leggen op de notie van adequaatheid of proportionaliteit. Dit wil zeggen dat de patiënt slechts zo lang (kort) en zo diep (oppervlakkig) wordt gesedeerd als nodig om symptoomcontrole te bereiken. Is een patiënt tevreden met een lichte, oppervlakkige palliatieve sedatie, dan is er geen enkele reden om dieper te gaan. Omgekeerd: wanneer het duidelijk is dat alleen een diepe sedatie een patiënt kan helpen, is er geen reden om eerst met een lichte sedatie te beginnen. In palliatieve sedatie gaat het dan ook in wezen niet om het veroorzaken van een diepe en continue slaap, maar om het onder controle brengen van n of meerdere symptomen en dit door het bewustzijn zoveel en zolang als nodig te verlagen. Elke definitie die iets anders suggereert is misleidend en gevaarlijk, want werkt een mogelijke verwarring met actieve levensbeindiging in de hand. Zou men de definitie van palliatieve sedatie beperken tot enkel die gevallen van diepe en irreversibele palliatieve sedatie, dan verdwijnt het zo cruciale element van proportionaliteit volledig uit beeld.

Onze keuze voor een brede invulling van het begrip palliatieve sedatie houdt niet in dat alle gebruik van sedativa in de palliatieve zorg als palliatieve sedatie moet worden verstaan. Wanneer sederende medicatie wordt gebruikt voor pijnlijke of belastende procedures, dan is dit geen palliatieve sedatie (want niet gericht op de controle van refractaire symptomen). Wanneer neurolepticta worden gebruikt om rechtstreeks een delier te behandelen, dan is dit geen palliatieve sedatie (want niet gericht op een vermindering van het bewustzijn maar op een optimalisatie ervan). Ook wanneer patiënten 's nachts slaapmedicatie krijgen dan spreken we niet van palliatieve sedatie (want ook deze medicatie is gericht op een normalisering van het bewustzijn en dit door het verzekeren van een zo normaal mogelijke nachtrust).


2. Refractaire symptomen

Refractaire symptomen zijn symptomen die ernstig lijden veroorzaken en op normale wijze, zonder bewustzijnsverlaging (sedatie) niet afdoende kunnen worden verlicht: de normale behandelingen werken in dit geval niet of onvoldoende, werken bij deze terminale patiënt te traag (denk aan de werking van antidepressiva bij depressie of de werking van bepaalde medicatie bij zenuwpijn) of hebben onaanvaardbare bijwerkingen. Welke deze refractaire symptomen zijn zegt de definitie van palliatieve sedatie heel bewust niet. Dit betekent inderdaad dat niet alleen fysieke, maar ook psychische en existentile symptomen als refractaire symptomen kunnen gelden. Uit onderzoek blijkt overigens dat het vaak een combinatie van refractaire symptomen is dat ernstig lijden veroorzaakt (Claessens e.a. 2008, Claessens e.a. 2010).

Fysieke refractaire symptomen
Diverse fysieke symptomen kunnen refractair lijden veroorzaken. Naast pijn is ook terminaal delier (verwardheidsbeeld) een vaak voorkomend fysiek refractair symptoom. Het gaat hier om een zeer onrustige patiënt met sterke bewegingsdrang, hallucinaties, wanen en/of angst. Reversibele oorzaken zoals behandelbare pijn, blaasretentie, obstipatie, delier als nevenwerking van vervangbare medicatie (elektrolytenstoornissen of hypoglycemie) werden uitgesloten. Neuroleptica en tranquilizers in een therapeutische dosis geven onvoldoende comfort. Telkens de patiënt ontwaakt is hij opnieuw onrustig, er is geen 'venster' tussen slapen en onrustig zijn.

Terminale ernstige kortademigheid met dito angst- en soms verstikkingsverschijnselen vormt een andere frequente indicatie voor palliatieve sedatie. Men kan hier denken aan niet zeldzame situaties zoals een obstructie van de hoofdluchtwegen bij een stervende patiënt, terminaal chronisch longlijden, terminaal hartfalen, terminale longinfecties 'bovenop' reeds bestaande longproblemen enzomeer. Hier heeft de arts enkel 'de keuze' tussen het overlijden door verstikking -het bewust meemaken van een extreme kortademigheid- of het slapend sterven dank zij de palliatieve sedatie.

Psychische en existentile refractaire symptomen
Ook psychische of existentile symptomen kunnen dermate veel lijden veroorzaken en dermate weerbarstig zijn, dat ze met recht en reden refractair worden genoemd en tot palliatieve sedatie aanleiding kunnen geven. Hierbij mag men wel niet uit het oog verliezen dat deze psychische en existentile symptomen optreden tegen de achtergrond van een terminale fysieke achteruitgang. Het gaat niet zelden om een mentaal uigeputte patiënt die reeds een lang medisch parcours achter de rug heeft en niet alleen moe maar ook 'ht moe' is ondanks de beste professionele begeleiding en een betrokken familiale omgeving. Ook kan angst op de voorgrond staan (soms ten gevolge van niet meer te herstellen unfinished business), of het verlangen om de laatste dagen niet bewust te hoeven meemaken, of de ondraaglijkheid voor zeer zelfstandige mensen om totaal afhankelijk te worden, of het mentaal niet langer aankunnen van een belastende onoplosbare familiale problematiek, of de diepe ervaring 'dat alles gezegd is', 'dat het genoeg is'. Of een combinatie van dit alles. Hierbij kan het voorkomen dat een patiënt ook aan euthanasie heeft gedacht, maar daarvan afstapt omdat hij het idee van een afgesproken en dus vaststaand tijdstip waarop hij zal overlijden moeilijk om dragen vindt voor zichzelf of zijn nabestaanden, terwijl 'slapen' (zonder dat er van levensbeindiging sprake is) voor hem wl kan.

Refractaire versus moeilijke symptomen
Let wel: wij hebben het hier uitdrukkelijk over refractaire en niet over moeilijke symptomen. Onderzoek toont aan dat vaak te snel tot palliatieve sedatie wordt overgegaan; dat m.a.w. patiënten worden gesedeerd voor symptomen die bij nader toezien helemaal niet refractair bleken te zijn. Interdisciplinariteit en gespecialiseerde deskundigheid zijn dan ook basisvereisten voor een verantwoorde beslissing tot palliatieve sedatie. Tot palliatieve sedatie kan alleen worden overgegaan wanneer de normale, reguliere benaderingen van het symptoom in kwestie, ondanks alle interdisciplinariteit en gespecialiseerde competentie, niet voldoen. Ook bij existentile en psychische symptomen geldt het onderscheid tussen moeilijk en refractair en kan palliatieve sedatie geen makkelijkheidsoplossing zijn die in dit geval het gebrek aan adequate psychologische en spirituele begeleiding camoufleert. Ook in deze gevallen is de inbreng van terzake competente specialisten (psychologen, psychiaters, geestelijke gezondheidswerkers, pastores, morele consulenten, ...) noodzakelijk en blijkt opnieuw het belang van een interdisciplinaire benadering.

Gezien de zware consequenties van palliatieve sedatie voor de patiënt -zijn bewustzijn en dus ook zijn vermogen tot communicatie worden aangetast- dient palliatieve sedatie (ook de lichte en intermittente vormen) voorbehouden te blijven voor die gevallen waarin na interdisciplinair overleg en in samenspraak met een terzake ervaren en deskundige palliatieve specialist is vastgesteld dat deze drastische ingreep, bij gebrek aan een minder ingrijpend alternatief, inderdaad onvermijdelijk is. Een recente prospectieve studie in 8 Vlaamse palliatieve eenheden toont overigens aan dat slechts in 7,5 % van de pati;nten refractaire symptomen n of andere vorm van palliatieve sedatie (licht/diep, intermittent/continu) noodzakelijk maakten (Claessens e.a. 2010).


3. En wat met voedsel en vocht?

Het probleem is duidelijk: wie gesedeerd wordt is in vele gevallen niet meer in staat normaal te drinken of te eten. Zo deze patiënt niet op een kunstmatige wijze voedsel en vocht krijgt toegediend, ontstaat een situatie, zo lijkt toch, die onvermijdelijk naar de dood voert. Toch dient deze voorstelling van zaken onmiddellijk genuanceerd te worden. In de meeste gevallen gaat het stopzetten van voedsel en vocht aan de beslissing tot palliatieve sedatie vooraf. Het overgrote deel van de gesedeerde patiënten staat immers reeds zo dicht bij de dood dat ze reeds volledig gestopt zijn met eten en drinken. Bij deze patiënten is het levensverkortend effect van het niet kunstmatig hydrateren vrijwel nihil en zou kunstmatige vochttoediening vooral discomfort brengen.

Toch is het nalaten van kunstmatige vochttoediening niet in de definitie van palliatieve sedatie opgenomen. Wanneer palliatieve sedatie gecombineerd wordt met het stopzetten of nalaten van voedsel en/of vocht, dan wordt immers niet louter gesedeerd (induceren van slaap), maar wordt n gesedeerd n kunstmatige voedsel- en/of vochtdoening stopgezet of nagelaten. Dat palliatieve sedatie vrijwel steeds tot een beslissing inzake voedsel- en vochttoediening dwingt, verandert niets aan het feit dat het om twee aparte beslissingen gaat die als dusdanig beide duidelijk dienen te worden besproken, genomen en gecommuniceerd.


4. Palliatieve sedatie en euthanasie

Is palliatieve sedatie een trage vorm van euthanasie of actieve levensbeindiging? Palliatieve sedatie en euthanasie komen beide in beeld wanneer patiënten geen uitweg meer zien. Beide zijn 'options of last resort' voor die patiënten die, ondanks de beste zorgen, zwaar blijven lijden. Toch zijn er fundamentele verschillen tussen beide praktijken (vgl. ook onze brochure Medisch begeleid sterven - een begrippenkader).

In tegenstelling tot euthanasie is palliatieve sedatie noch meer noch minder dan een bijzondere vorm van symptoomcontrole. Hoewel, gezien het ingrijpende karakter van palliatieve sedatie, uiteraard grote omzichtigheid geboden is, dient palliatieve sedatie precies daarom beschouwd te worden als normaal medisch handelen. De achterliggende intentie van de arts is symptomen te bestrijden (en dus niet het leven te beindigen). Wat men effectief doet dient deze intentie te weerspiegelen. De doseringen en combinaties die worden toegediend moeten dan ook in verhouding staan tot het specifieke lijden van de patiënt dat men wil lenigen. Centraal staat dus de adequaatheid en proportionaliteit van wat op een objectief niveau gedaan wordt.

Palliatieve sedatie die volgens de regels van de kunst gebeurt is duidelijk geen actieve levensbeindiging of euthanasie. We zien een drievoudig onderscheid tussen beide: zowel intentie (symptoombestrijding), handeling (je geeft niet meer dan nodig om het symptoom onder controle te krijgen) en resultaat (levensverkorting is uitzonderlijk) zijn zeer verschillend.

schema sedatie

Wie evenwel disproportioneel sedeert doet duidelijk niet aan palliatieve sedatie. Een arts die beweert palliatief te sederen maar in feite wetens en willens overdosissen geeft om het leven van de patiënt te verkorten is bezig met (een 'trage' vorm van) actieve levensbeindiging, niet met palliatieve sedatie. Wie meer geeft dan nodig omdat hij niet goed weet wat hij aan het doen is, begaat een medische fout. Ook wanneer bij een palliatieve sedatie die veel langer duurt dan verwacht de arts beslist het stervensproces te versnellen verlaten we het terrein van de palliatieve sedatie. Wat in dit geval wordt gedaan is een vorm van actieve levensbeindiging (een vorm van euthanasie indien op verzoek van de patiënt) en niet langer palliatieve sedatie. Het is van groot belang om hier alle verwarring te vermijden, zodat iedereen weet waarover het gaat wanneer er over palliatieve sedatie wordt gesproken en onterechte verwachtingen en onterechte vrees worden vermeden. Mensen (artsen, patiënten,...) kunnen grondig verschillen in hun appreciatie van resp. palliatieve sedatie en euthanasie, maar met een verwarring van beide is niemand gebaat.


Stappenplan palliatieve sedatie

1. De beslissing tot palliatieve sedatie: voorwaarden


2. De uitvoering van palliatieve sedatie: voorbereiding
3. De uitvoering van palliatieve sedatie: het gebruik van sedativa

Bij palliatieve sedatie wordt uitgegaan van een proportionele, trapsgewijze benadering, die steeds gericht is op het bereiken van een maximaal comfort van de patiënt. Met dit comfort voor ogen (en dus niet met als doel het leven te verkorten of het bewustzijn al dan niet volledig uit te schakelen) worden medicatie en dosering bepaald en waar nodig aangepast (verhoogd of verlaagd).

Dit betekent uiteraard niet dat steeds met de eerste trap en de laagste dosis moet worden gestart of dat gekozen zou moeten worden voor een minimalistische benadering die nauwelijks comfort biedt. Net zoals ook het geval is bij pijnbestrijding (waarin ook de proportionaliteit centraal staat en ook uitgegaan wordt van een trapsgewijze benadering), worden die trap en dosis gekozen die het best beantwoorden aan de actuele comfortbehoeften van de patiënt. De diepte, lengte en aard van de palliatieve sedatie moeten dusdanig zijn dat ze een optimaal comfort van de patiënt verzekeren. Anderzijds impliceert deze proportionele, stapsgewijze benadering heel duidelijk dat wanneer een lichte, intermittente en/of tijdelijke palliatieve sedatie het beoogde comfort biedt, er dan geen enkele reden is om te kiezen voor of over te gaan tot een diepe, continue palliatieve sedatie en/of een palliatieve sedatie tot overlijden. Slechts indien in een bepaalde trap met een bepaalde dosering niet (langer) het gewenste comfort wordt bereikt kan deze dosering worden verhoogd (bolus en onderhoudsdosering) of, bij het bereiken van de maximum dosis, overgegaan worden tot een volgende trap. Palliatieve sedatie is en blijft op deze wijze te allen tijde proportioneel.


3.1. Medicatie

3.2. Medicatieschema

In functie van de noden van de patiënt titreert men naar rust (lichte palliatieve sedatie) of naar slaap (diepe palliatieve sedatie). Bij lichte palliatieve sedatie is de patiënt rustig, maar opent deze de ogen en/of beweegt deze bij aanspreken en/of aanraken. Bij diepe palliatieve sedatie slaapt de patiënt en reageert deze niet op aanspreken en/of aanraken.

schema sedatie

TIJDELIJE WIJZIGING TRAP 2 (feb. 2014)

TIJDELIJKE WIJZIGING : ETUMINE® (CLOTIAPINE) IS VOOR ONBEPAALDE DUUR UIT DE HANDEL
ALTERNATIEVEN voor Etumine®: SC toediening en compatibel met Dormicum®:
  • Haloperidol (Haldol®) bij onderliggend delirium
  • Levomeprazine (Nozinan®)
    • Voor de thuiszorg: ampulles verkrijgbaar (na overleg) via ziekenhuizen
    • Bestellen via Internationale Apotheek
  • Phenobarbital (Luminal®) bij te oppervlakkige slaap
CLOTIAPINE HALOPERIDOL LEVOMEPRAZINE PHENOBARBITAL
40 mg/4ml 5 mg/1ml

(starten met 2 amp)
(minder sederend)
25 mg/1ml
(starten met 2 amp)
50 - 100 mg/1 ml

(ervaring of advies vereist)
Steeds optitrerend toedienen, over 1 à 2 uur, maximum dosis /24 uur
160 mg 40 mg 200 mg 400 mg
bij IV toediening, de bolusdosis halveren, en over minstens 5 min inspuiten


Aandachtspunten Opvolging
4. De uitvoering van palliatieve sedatie: aanvullende maatregelen
5. Na de palliatieve sedatie

Samenvatting en aanbevelingen

1. Definitie palliatieve sedatie

"Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om n of meerdere refractaire symptomen op een adequate wijze te controleren".

2. Opzet palliatieve sedatie (als doelbewust medisch handelen)

3. Verdere afbakening palliatieve sedatie

De volgende situaties en praktijken worden uitdrukkelijk niet als palliatieve sedatie beschouwd:

4. Refractaire symptomen

5. Voedsel en vocht

6. Palliatieve sedatie en euthanasie

7. Stappenplan: voorwaarden

8. Stappenplan: de uitvoering van de palliatieve sedatie

Bewijsvoering

Sinds 1998 en tot op de dag van vandaag volgen de auteurs de internationale discussie omtrent palliatieve sedatie op de voet. Toch leek het ons hier opportuun te kiezen voor een beknopte referentielijst. We beperken ons, precies met het oog op de bruikbaarheid van de referentielijst voor mensen uit de praktijk, tot enkele centrale referenties (die doorgaans ook uitgeven op verdere literatuur) waarbij de nadruk ligt op goed onderbouwde (dwz ook goed vertrouwd met de literatuur zijnde) en gezagvolle recente internationale literatuur.

Behandeling GRADE – score Referenties
Definitie palliatieve sedatie 1B/C Broeckaert 2000, Broeckaert 2002, Broeckaert & Nuez-Olarte 2002, Porta Sales e.a. 2002, Socit Suisse de Mdecine et de Soins palliatifs 2005, Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen 2006, Broeckaert 2008a, , Claessens e.a. 2008, Broeckaert 2009, Broeckaert e.a. 2009, Kirk e.a. 2010
Opzet palliatieve sedatie 1B/C Zie naast de onder 1 vermelde referenties ook De Graeff & Dean 2007, KNMG 2009, Quill e.a. 2009, Cherny e.a. 2009, Maltoni e.a. 2009, Quill e.a. 2010, Cellarius & Henry 2010, Claessens e.a. 2010
Verdere afbakening palliatieve sedatie 1B/C Zie naast de onder 1 vermelde referenties ook De Graeff & Dean 2007, KNMG 2009, Quill e.a. 2009, Cherny e.a. 2009, Maltoni e.a. 2009, Quill e.a. 2010, Cellarius & Henry 2010, Claessens e.a. 2010
Refractaire symptomen 1B Zie naast de onder 1 vermelde referenties ook Cherny & Portenoy 1994, Stone e.a. 1997, Chater e.a. 1998, De Graeff & Dean 2007, Schuman-Olivier e.a. 2008, Rietjens e.a. 2008, Maltoni e.a. 2009, Claessens e.a. 2010
Voedsel en vocht 1B/C Zie naast de onder 1 vermelde referenties ook Morita e.a. 1999, Rousseau 2003, Cameron e.a. 2004, Morita e.a. 2005, National Ethics Committee 2006, Claessens e.a. 2010
Palliatieve sedatie en euthanasie 1B Zie naast de onder 1 vermelde referenties ook Gevers 2003, Materstvedt e.a. 2003, Rietjens e.a. 2008, KNMG 2009, Maltoni e.a. 2009, Mercadante e.a. 2009, Russell e.a. 2010
Stappenplan: voorwaarden 1B Zie naast de onder 1 vermelde referenties ook Chater e.a. 1998, Morita e.a. 2004a, Morita e.a. 2004b, De Graeff & Dean 2007, Nauck & Alt-Epping 2008, KNMG 2009, Cherny e.a. 2009
Stappenplan: uitvoering 1B de Graeff & Dean 2007, P. Claessens e.a. 2008, Reuzel e.a. 2008, KNMG 2009, Krakauer & Quinn 2009, Vereniging Integrale Kankercentra 2009, Cherny e.a. 2009, K. Hauser & D. Walsh 2009, Kirk e.a. 2010
Midazolam als eerste keuze 1B Socit Suisse de Mdecine et de Soins palliatifs 2005, De Graeff & Dean 2007, P. Claessens e.a. 2008, KNMG 2009, Vereniging Integrale Kankercentra 2009


LEGENDE
Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties
1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patiënten en in de meeste omstandigheden.
1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patiënten en in de meeste omstandigheden.
1C Sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. Observationele studies of casestudies. Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt.
2A Zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patiënten of maatschappelijke waarden.
2B Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patiënten of maatschappelijke waarden.
2C Zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Onzekerheid over voor- of nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk. Observationele studies of casestudies of RCT’s met majeure beperkingen. Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn.

bron: Van Royen, P. GRADE, een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling weer te geven. Huisarts Nu 2008; 37(9):505-9

Referenties


Broeckaert B.
2000. Palliative sedation defined or why and when sedation is not euthanasia. J Pain Symptom Manage 20, no. 6: S58.
2002. Palliative sedation: ethical aspects. In Between technology and humanity. The impact of technology on health care ethics, ed. C. Gastmans:239-255. Leuven: University Press Leuven.
2008. Treatment Decisions at the End of Life: A Conceptual Framework. In Palliative Care Nursing. Principles and Evidence for Practice, ed. S. Payne, J. Seymour and C. Ingleton:402-421. Birkshire: Open University Press.
2009. Euthanasia and Physician Assisted Suicide. In Palliative Medicine, ed. D. Walsh:110-115. Philadelphia: Elsevier.
Broeckaert, B., P. Claessens, J. Menten, and P. Schotsmans.
2009. Authors' Reply: A Descriptive Definition of Palliative Sedation? J Pain Symptom Manage 37, no. 3: e11-e12.
Broeckaert, B., P. Claessens, P. Schotmans, J. Menten.
2011. What's in a name? Palliative Sedation in Belgium. Reply to Chambaere et al. Journal of Pain and Symptom Management, 41 (6), E2-E5.
Broeckaert, B. and J. M. Nunez-Olarte.
2002. Sedation in palliative care: facts and concepts. In The ethics of palliative care. European perspectives, ed. H. Ten Have and D. Clarke:166-180. Buckingham: Open University Press.
Cameron, D., D. Bridge, and J. Blitz-Lindeque.
2004. Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients. S Afr Med J 94, no. 6: 445-449.
Cellarius, V. and B. Henry. 2010.
Justifying different levels of palliative sedation. Ann Intern Med 152, no. 5: 332.
Chater, S., R. Viola, J. Paterson, and V. Jarvis.
1998. Sedation for intractable distress in the dying--a survey of experts. Palliat Med 12, no. 4: 255-269.
Cherny, N. I. and R. K. Portenoy.
1994. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 10, no. 2: 31-38.
Cherny, N. I. and L. Radbruch.
2009. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 23, no. 7: 581-593.
Claessens, P., J. Menten, P. Schotsmans, and B. Broeckaert.
2008. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage 36, no. 3: 310-333.
2011. Development and Validation of a Modified Version of the Edmonton Symptom Assessment Scale in a Flemish Palliative Care Population. The American journal of hospice & palliative care, 28 (7), 475-82.
2011. Palliative sedation, not slow euthanasia: a prospective, longitudinal study of sedation in Flemish palliative care units. Journal of Pain & Symptom Management, 41 (1), 12-14.
2012. Level of consciousness in dying patients. The role of palliative sedation: a longitudinal prospective study. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, (29 (3), 195-200.
de Graeff, A. and M. Dean.
2007. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 10, no. 1: 67-85.
Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen [AU: B. Broeckaert].
2006. Medisch begeleid sterven - een begrippenkader. Accessed 16 September 2010. Available from http://www.palliatief.be/.
Gevers, S.
2003. Terminal sedation: a legal approach. Eur J Health Law 10, no. 4: 359-367.
Hauser, K. and D. Walsh.
2009. Palliative sedation: welcome guidance on a controversial issue. Palliat Med 23, no. 7: 577-579.
Kirk, T. W. and M. M. Mahon.
2010. National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 39, no. 5: 914-923.
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
2009. KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Utrecht: KNMG.
Krakauer, E. and T. Quinn.
2009. Sedation in palliative medicine. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, ed. G. Hanks, N. I. Cherny, N. A. Christakis, M. Fallon, S. Kaasa and R. K. Portenoy. Oxford: Oxford University Press.
Maltoni, M., C. Pittureri, E. Scarpi, L. Piccinini, F. Martini, P. Turci, L. Montanari, O. Nanni, and D. Amadori.
2009. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol 20, no. 7: 1163-1169.
Materstvedt, L. J., D. Clark, J. Ellershaw, R. Forde, A. M. Gravgaard, H. C. Muller-Busch, J. Porta i Sales, and C. H. Rapin.
2003. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Palliat Med 17, no. 2: 97-101; discussion 102-179.
Mercadante, S., G. Intravaia, P. Villari, P. Ferrera, F. David, and A. Casuccio.
2009. Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients. J Pain Symptom Manage 37, no. 5: 771-779.
Morita, T.
2004a. Differences in physician-reported practice in palliative sedation therapy. Support Care Cancer 12, no. 8: 584-592.
Morita, T., M. Ikenaga, I. Adachi, I. Narabayashi, Y. Kizawa, Y. Honke, H. Kohara, T. Mukaiyama, T. Akechi, and Y. Uchitomi.
2004b. Family experience with palliative sedation therapy for terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 28, no. 6: 557-565.
Morita, T., Y. Chinone, M. Ikenaga, M. Miyoshi, T. Nakaho, K. Nishitateno, M. Sakonji, Y. Shima, K. Suenaga, C. Takigawa, H. Kohara, K. Tani, Y. Kawamura, T. Matsubara, A. Watanabe, Y. Yagi, T. Sasaki, A. Higuchi, H. Kimura, H. Abo, T. Ozawa, Y. Kizawa, and Y. Uchitomi.
2005. Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 30, no. 4: 308-319.
Morita, T., J. Tsunoda, S. Inoue, and S. Chihara.
1999. Do hospice clinicians sedate patients intending to hasten death? J Palliat Care 15, no. 3: 20-23.
National Ethics Committee: veterans Health Administration.
2006. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care 23, no. 6: 483-491.
Nauck, F. and B. Alt-Epping.
2008. Crises in palliative care--a comprehensive approach. Lancet Oncol 9, no. 11: 1086-1091.
Porta Sales, J.
2002. Palliative sedation. Clinical aspects. In Between technology and humanity. The impact of technology on health care ethics, ed. C. Gastmans:219-237. Leuven: University Press Leuven.
Quill, T. E., D. W. Brock, B. Lo, and A. Meisel.
2010. Justifying different levels of palliative sedation: author reply. Ann Intern Med 152, no. 5: 333.
Quill, T. E., B. Lo, D. W. Brock, and A. Meisel.
2009. Last-resort options for palliative sedation. Ann Intern Med 151, no. 6: 421-424.
Reuzel, R. P., G. J. Hasselaar, K. C. Vissers, G. J. van der Wilt, J. M. Groenewoud, and B. J. Crul.
2008. Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation: a Dutch study. Palliat Med 22, no. 5: 641-646.
Rietjens, J. A., L. van Zuylen, H. van Veluw, L. van der Wijk, A. van der Heide, and C. C. van der Rijt.
2008. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 36, no. 3: 228-234.
Rousseau, P.
2003. Palliative sedation and sleeping before death: a need for clinical guidelines? J Palliat Med 6, no. 3: 425-427.
Russell, J. A., M. A. Williams, and O. Drogan.
2010. Sedation for the imminently dying: survey results from the AAN Ethics Section. Neurology 74, no. 16: 1303-1309.
Schuman-Olivier, Z., D. H. Brendel, M. Forstein, and B. H. Price.
2008. The use of palliative sedation for existential distress: a psychiatric perspective. Harv Rev Psychiatry 16, no. 6: 339-351.
Socit_Suisse_de_Mdecine_et_de_Soins_palliatifs.
2005. Recommandations "Sdation palliative": Consensus sur la meilleure pratique en soins palliatifs en Suisse. Accessed 16 September 2010. Available from http://pro.palliative.ch/.
Stone, P., C. Phillips, O. Spruyt, and C. Waight.
1997. A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice. Palliat Med 11, no. 2: 140-144.
Vereniging Integrale Kankercentra.
2009. Palliatieve sedatie: Landelijke richtlijn, Versie 2.0. Accessed 16 september 2010. Available from http://www.pallialine.nl.


schema sedatie

Disclaimer

Het opstellen van deze richtlijnen is een werk van lange adem waaraan de uiterste zorg wordt besteed. Desondanks kan de redactieraad van pallialine.be u geen perfect resultaat garanderen en is pallialine.be, behalve in geval van bedrog of opzettelijke fout, niet (mede) aansprakelijk voor eventuele onvolledigheden of onjuistheden, noch voor eventuele schade, overlast of ongemakken van welke aard dan ook die het gevolg zouden zijn van het gebruik, op welke wijze dan ook, van deze richtlijnen. Deze richtlijnen hebben enkel een informatieve waarde. Aan de inhoud ervan kunnen bijgevolg op geen enkele wijze rechten of plichten ontleend worden. Deze richtlijnen mogen evenmin worden gezien als een vervanging van een professioneel oordeel door iemand met de daartoe vereiste kwalificaties, kennis en bekwaamheid. Incorrecte gegevens of tekortkomingen geven geen recht op een financile compensatie.

De vermelding van bepaalde rechtspersonen of producten betekent geenszins dat deze worden aanbevolen boven andere gelijkaardige bedrijven of producten. Indien verwezen wordt naar informatie verspreid door een derde is pallialine.be niet aansprakelijk voor de informatie verspreid door deze derde. De volledige inhoud van deze richtlijnen wordt beheerst door het Belgisch recht en kan enkel aan de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken worden onderworpen.