top
Logo Pallialine
telefoon icoon CONTACT | ster icoon DISCLAIMER
visitekaartje
top

Maligne obstructie

Colofon

Deze richtlijn is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn 'ileus' - versie 2008 geschreven door:

Deze richtlijn is vertaald naar de Vlaamse situatie door:

  • Prof. Paul Clement - oncoloog UZ Leuven, verantwoordelijke arts voor de Palliatieve Eenheid St. Pieters UZ Leuvent
  • Mieke De Pril - verpleegkundig specialist in het palliatief support team UZ Leuven
  • In eerste instantie ook: Dr Johan Coppens - huisarts, Equipearts MBE van het netwerk palliatieve zorg Arrondissement Leuven: Panal

Aanvullingen werden gedaan door:

De richtlijn werd gepiloteerd in:

Alle affiliaties hebben betrekking op de periode waarin de richtlijn geschreven werd.
Pallialine.be beoogt de ruime verspreiding van kennis rond palliatieve zorg. Eenieder die dit voor eigen publicaties wenst, mag dan ook vrijuit gebruikmaken van en citeren uit de inhoud van deze website, mits expliciete bronvermelding waarvoor wij volgende schrijfwijze suggereren:

Clement P., De Pril M. Maligne obstructie in de palliatieve zorg - een richtlijn. Juni 2012. Toegankelijk via 'www.pallialine.be'


Inleiding

Begrippen

Obstructie: een blokkade of afsluiting in de darm.
Subobstructie: gedeeltelijke afsluiting van de darm.
Ileus: een volledige obstructie van de dunne of de dikke darm.

Pathofysiologie

Maligne obstructie in de palliatieve zorg is een obstructie van het gastro-intestinale stelsel die optreedt op een niveau lager dan de hoek van Treitz (overgang twaalfvingerige darm naar dunne darm), en veroorzaakt wordt door een niet meer curatief behandelbare tumor, of door peritoneale metastasen. Bij patinten met een maligne obstructie is er bij 50% sprake van een dunnedarmobstructie en bij 30% een dikkedarmobstructie. Bij de overige 20% zijn zowel dunne als dikke darm betrokken. In de palliatieve zorgfase ontstaat een maligne obstructie nogal eens geleidelijk (meestal als gevolg van een peritonitis carcinomatosa) en is er meestal geen sprake van een volledige obstructie, maar van subobstructie. Doordat de passage maar gedeeltelijk belemmerd is, kunnen de symptomen sterk wisselen in de tijd.

 

Epidemiologie

Een obstructie komt voor bij 3-15% van de patinten in een vergevorderd stadium van kanker, met name bij het ovariumcarcinoom en het colorectale carcinoom. De oorzaak is meestal een peritonitis carcinomatosa en veel minder vaak een obstruerende tumor. Bij ongeveer 10% van de patinten is sprake van een ileus ten gevolge van metastasen van een niet gastro-intestinale maligniteit mamma- of bronchuscarcinoom of een melanoom, ...). Bij 28% van de patinten is er naast de bekende maligniteit een andere, benigne oorzaak voor de obstructie, bvb. bride na chirurgie.

 

Etiologie

Diagnostiek

Anamnese

Mogelijke symptomen van een maligne obstructie zijn:

Het beeld is vaak wisselend, omdat ook de mate van obstructie wisselt. Meestal ontstaan de symptomen geleidelijk over een periode van dagen tot weken. Zelden is er sprake van een acute afsluiting. Bij een dunnedarmobstructie beginnen de klachten vaak acuter en is het braken storender dan bij een dikkedarmobstructie.

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Misselijkheid, braken, buikpijn, opgezette buik en/of afwezigheid van stoelgang zijn de kernsymptomen van een obstructie. Deze klachten komen echter veel voor in de palliatieve fase zonder dat er sprake is van een obstructie. Andere oorzaken van deze klachten moeten dus overwogen worden (cf. richtlijn 'Misselijkheid en braken'). In de palliatieve fase moet altijd gedacht worden aan de mogelijkheid van ernstige obstipatie c.q. faecale impactie. Soms is doorverwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk om de diagnose door verder onderzoek met zekerheid te stellen. Overleg met de patint is noodzakelijk om de wenselijkheid hiervan te beoordelen. Een RX- abdomen liggend en staand komt als eerste onderzoek in aanmerking om de mate van distensie van de darm en eventuele lucht/vochtniveaus zichtbaar te maken. Tevens kan een indruk verkregen worden over de lokalisatie van de obstructie (in dunne of dikke darm) en over het bestaan van faecale stase. Bij een hoge obstructie of een beginnende lage obstructie kan het buikoverzicht geheel normaal zijn.
Bij verdenking van een peritonitis carcinomatosa en/of ascites kan men een echografie doen. Bij subobstructie is rntgenonderzoek met waterig contrast (gastrografine) of een CT- scan aangewezen om meer info te krijgen over de aard en de lokalisatie van de obstructie. De sensitiviteit hiervan is 93% en de specificiteit 100%. Een peritonitis carcinomatosa die leidt tot een obstructie is niet altijd zichtbaar op een CT-scan. Bij verdenking van dehydratie en/of elektrolytstoornissen kan men een laboratoriumonderzoek overwegen. In geselecteerde gevallen kan endoscopisch onderzoek (coloscopie) worden verricht (alleen als stentplaatsing wordt overwogen).

Beleid

De keuze voor de behandeling is sterk afhankelijk van de situatie. Ze wordt bepaald door de onderliggende oorzaak en de behandelbaarheid ervan, de symptomatologie, de levensverwachting en behandelwens van de patint. De behandeling bij een acute presentatie (zowel thuis als in het ziekenhuis) kan bestaan uit symptoombestrijding (behandeling van pijn, misselijkheid en braken), vasten en eventueel tijdelijke parenterale vochttoediening. Als de patint hevig braakt, kan drainage van de maaginhoud door middel van een (tijdelijke) nasogastrische sonde (diameter: Charrire 15) plaatsvinden. In de acute fase is behandeling met corticosteroden een optie (zie verder). Bij een acute obstructie worden oraal toegediende laxativa gestaakt. Rectaal laxeren is in de acute fase soms zinvol. De voorkeur gaat uit naar hoog opgaande lavementen. Bij een persisterende obstructie moeten de lavementen worden gestaakt. Indien er sprake is van faecale impactie ten gevolge van opioden en falen van het conventionele laxativabeleid, kan methylnaltrexone subcutaan worden toegediend, maar niet bij volledige obstructie.

Bij ongeveer een derde van de patinten zullen de klachten binnen enkele dagen zodanig verbeteren dat verder geen specifieke behandeling nodig is. In dit geval volstaat een dieet gecombineerd met het continueren of eventueel afbouwen van steroden en somatostatine. Bij de meeste patinten met een vergevorderd stadium van kanker zal de situatie echter niet wezenlijk verbeteren. Er zal dan beoordeeld moeten worden of operatief ingrijpen, stentplaatsing of chemotherapie (zie verder) nog mogelijk en zinvol zijn of dat een conservatieve, symptomatische benadering is aangewezen.

Integrale benadering

Voorlichting

Communicatie

Continuteit van zorg

Operatieve benadering

In de palliatieve fase is het in veel gevallen beter om niet te opereren. Met medicatie, eventueel aangevuld met een hevelende maagkatheter (door middel van een nasogastrische sonde of een percutane endoscopische gastrostomie (PEG-sonde), is goede palliatie vaak mogelijk. Anderzijds kan in geselecteerde gevallen met een chirurgische ingreep soms de beste palliatie bereikt worden.

Een chirurgische ingreep kan bestaan uit:

Operatief ingrijpen wordt verricht, indien er een grote kans is op een zinvol resultaat. Dit zal vooral het geval zijn bij patinten in een goede algemene conditie, met een gelokaliseerde en goed benaderbare obstructie (eerder bij patinten met een colorectaal carcinoom dan bij patinten met een ovariumcarcinoom) en een nog redelijke levensverwachting, zeker als er een vermoeden is van een mogelijk benigne (zoals briden) oorzaak van de obstructie. In de fase rond het operatieve ingrijpen kan parenterale voeding overwogen worden om de kans op perioperatieve complicaties te verminderen en het postoperatieve herstel te bevorderen. Indien parenterale voeding wordt gestart, is het van groot belang om goede afspraken te maken over de duur van de voeding en het staken ervan.

De beslissing al dan niet te opereren is een bijzonder moeilijke, omdat bij vergevorderde stadia van kanker chirurgie een hoge morbiditeit en mortaliteit heeft. De operatiemortaliteit bedraagt 4-32%. Postoperatieve complicaties (zoals wondloslating, wondinfectie, intra- abdominale abcesvorming, sepsis, bloeding, enterocutane fistel, diepe veneuze trombose en/of longembolie) komen voor in 12-55% van de gevallen. Het percentage van de patinten waarbij de darmobstructie na de operatie daadwerkelijk is opgeheven, varieert van 32-68%. De mediane overlevingsduur na operatie loopt in verschillende studies sterk uiteen en varieert van 1-11 maanden.

Argumenten voor chirurgie zijn:

Argumenten tegen chirurgie zijn:

De beslissing om al dan niet te opereren moet zeer zorgvuldig gebeuren en de patint en zijn familie moeten hier duidelijk over worden gehoord. Indien de patint en de familie wl voor een operatie pleiten, dan is het van zeer groot belang dat alle hulpverleners eenzelfde boodschap of prognose brengen en geen valse hoop geven.

Stentplaatsing

Bij lokale obstructie van colon of rectum kan een endoscopisch geplaatste stent de passagestoornis soms opheffen. Met deze techniek is in de afgelopen jaren meer ervaring opgedaan. Bij geselecteerde patinten treedt bij ca. 90% blijvende of tijdelijke verbetering van de passageklachten op. Na 6 maanden is volgens sommige observationele studies de stent nog doorgankelijk bij 75% van de patinten. Er is een gebrek aan gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bij patinten met een locale obstructie van het colon. Complicaties van stentplaatsing zijn stentmigratie (11%), occlusie (7-12%), bloeding (5%), perforatie (4%), fistelvorming en anorectale pijn en tenesmus (5%). Deze complicaties zijn vanuit palliatief oogpunt zeer vervelend en soms moeilijk te corrigeren. Mogelijke voor- en nadelen dienen op voorhand met de patint te worden besproken.

Chemotherapie

Chemotherapie kan worden toegepast bij patinten met een maligne obstructie op basis van een voor chemotherapie gevoelige tumor (m.n. ovarium-, colon- of mammacarcinoom). Vaak betreft het echter patinten die reeds uitvoerig behandeld zijn. Daardoor mag men nog weinig effect van chemotherapie verwachten.

Conservatieve behandeling

Ook wanneer besloten wordt niet te opereren, een stent te plaatsen of te starten met chemotherapie kan vaak goede palliatie bereikt worden met de overige beschikbare middelen.

De gemiddelde overlevingsduur van patinten die op deze wijze behandeld worden, varieert van enige weken tot soms maanden. Normaal gezien zal de patint geleidelijk suffer worden en uiteindelijk in coma raken als gevolg van onvoldoende inname van voeding en vocht en als gevolg van voortgang van de ziekte. Het gevoel te verhongeren treedt hierbij niet op. Ook als de patint niet meer kan drinken zal een zachte dood meestal het gevolg zijn. Doordat de patint geleidelijk steeds minder vocht naar binnen krijgt en het bewustzijn geleidelijk afneemt, heeft een verminderde inname van vocht andere gevolgen dan wanneer een gezond mens plots vocht tekort komt. Het is echter vaak noodzakelijk om ondersteunende medicatie tegen pijn, misselijkheid en braken te geven.
Verder is een goede en frequente mondverzorging van zeer groot belang. Een dergelijke aanpak vraagt expliciete ondersteuning van de direct betrokken naasten door goede voorlichting en emotionele ondersteuning. Het kan voor hen bijzonder moeilijk zijn om hun dierbare in deze toestand te zien verkeren.

Parenterale vochttoediening

Bij een conservatieve behandeling wordt meestal afgezien van parenterale voeding. Reeds gestarte parenterale vochttoediening kan in het algemeen afgebouwd worden. Dit is het geval bij zowel patinten die thuis verblijven als in het ziekenhuis. Goede voorlichting en overleg tussen de zorgverleners zijn hierbij zeer belangrijk.
Een intraveneus infuus is thuis, in het ziekenhuis of op de palliatieve eenheid wel mogelijk, maar alleen zinvol om een tijdelijke obstructie-episode te overbruggen. Bovendien is vaak nog enige orale inname van vocht mogelijk. Een bezwaar van parenterale vochttoediening is toename van maag- en darmsapproductie, terwijl het juist het doel is om deze productie zoveel mogelijk te remmen. Bovendien blijkt parenterale vochttoediening weinig invloed te hebben op het dorstgevoel. Een in situ blijvende nasogastrische sonde kan een gevoel van droge mond veroorzaken vanwege het ademen via de open mond, omdat de neus deels geblokkeerd is.
Enkel indien er sprake is van een langere levensverwachting (meerdere maanden) en inname van vocht niet of nauwelijks mogelijk is, kan parenterale voeding wel overwogen worden.

Maagdrainage

Bij persisterend braken kan aan de patint permanente maagdrainage al dan niet met suctie tijdens de acute fase voorgesteld worden. De beslissing hierover is afhankelijk van de ernst en de frequentie van het braken en de mate waarin dit door de patint als belastend wordt ervaren. Frequente mondzorg is dan onontbeerlijk. Indien gekozen wordt voor maagdrainage kan de patint normaal drinken, waarbij hij proeft wat hij drinkt en de klachten van een droge mond kunnen afnemen.
Het gebruikte vocht wordt echter wel onmiddellijk gedraineerd. Als permanente maagsonde dient een polyurethaan nasogastrische sonde (diameter: Charrire 15) te worden gebruikt. Deze moet na ca. 6 weken worden vervangen.
Als de nasogastrische sonde veel hinder veroorzaakt en de levensverwachting relatief lang is, valt plaatsing van een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-sonde te overwegen. Dit is een endoscopische ingreep en kan vaak ambulant plaatsvinden. Het voordeel van een PEG-sonde boven een neussonde is dat er minder kans op aspiratie van maaginhoud bestaat, en dat deze gemakkelijker ter plaatse blijft. Een contra-indicatie voor het plaatsen van een PEG-katheter is klinisch manifeste ascites. Complicaties van een PEG- sonde zijn infectie bij de insteekopening, lekkage, dyslocatie en peritonitis.

Medicamenteuze symptomatische behandeling

Bij terminale palliatieve zorg vormt een symptomatische behandeling de hoeksteen van de aanpak. De belangrijkste symptomen om te bestrijden zijn misselijkheid en braken, koliekpijnen en continue buikpijn. Omdat het onzeker is of orale medicatie nog geresorbeerd wordt, dient deze gestopt te worden. De strikt noodzakelijke medicatie wordt dan parenteraal (subcutaan) of rectaal toegediend (zie Tabel 1). In het algemeen geniet subcutane toediening de voorkeur; rectale toediening is geschikt ter overbrugging, maar niet voor langdurige toediening.

Bij de medicamenteuze symptoombestrijding wordt gebruik gemaakt van corticosteroden, antisecretoire middelen (octreotide, lanreotide, hyoscine butylbromide), anti-emetica (metoclopramide, haloperidol), spasmolytica (hyoscine butylbromide) en analgetica (morfine). In geval van continue subcutane toediening kunnen de hieronder genoemde middelen (echter met uitzondering van corticosteroden) in n spuit worden gecombineerd.

Corticosteroden

corticosteroden worden voorgeschreven met de bedoeling het oedeem rond de obstructie te verminderen en zodoende de obstructie mogelijk zelfs op te heffen. Daarnaast hebben ze een direct anti-emetisch effect. Een meta-analyse liet een trend zien naar resolutie van obstructie (NNT=6) . Bij een acute obstructie kan een proefbehandeling gegeven worden. De optimale dosering staat niet vast, maar een minimum van 8 mg dexamethasone of een equivalent wordt aanbevolen.

Octreotide en lanreotide

Octreotide en lanreotide zijn analogen van het hormoon somatostatine. Zij remmen de productie van diverse gastrointestinale hormonen en verminderen de darmmotiliteit en de mesenteriale doorbloeding. Hierdoor neemt de productie van maag- en darmvocht af. Best wordt parenterale vocht en voeding daarom ook stopgezet. Octreotide heeft vooral een plaats bij onbehandelbaar braken. Bijwerkingen van octreotide treden weinig op en zijn mild. Mogelijke klachten zijn pijn op de injectieplaats, buikkrampen, misselijkheid, boeren, flatulentie, diarree en steatorree. Langdurige behandeling met octreotide is duur in de thuiszorg. Lanreotide is superieur aan placebo wat betreft de levenskwaliteit op korte termijn. In de behandeling van misselijkheid en braken bij een patint met een obstructie verdient octreotide de voorkeur boven hyoscine butylbromide. Het antisecretoire effect maakt het sneller mogelijk een neussonde te verwijderen als er beduidend minder vocht in de darm wordt geproduceerd.

Dosering:

Anti-emetica

Metoclopramide, alizapride en domperidone worden vaak toegepast bij patinten met een subobstructie waarbij misselijkheid en braken optreden (maar: cf. Richtlijn 'Misselijkheid en braken': dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone: haloperidol, levomepromazine (ook metoclopramide, domperidon, alizapride doch zeer zwak))

Dosering:

Bij een volledige obstructie van de darm kunnen buikpijnklachten toenemen als gevolg van het prokinetische effect (bevordering van de maagontlediging in een niet-functionerende darm). In dat geval zijn de gastroprokinetica gecontraindiceerd en is haloperidol 2-4 mg/24 uur s.c. nog wel een optie.

Hyoscine butylbromide

Hyoscine butylbromide is een anticholinergicum met een antisecretoir, anti-emetisch en spasmolytisch effect. Het anticholinergisch effect zorgt voor vermindering van secretie, peristaltiek en tonus van de darm. Het vermindert ook het braken. Het spasmolytische effect is van belang bij koliekpijnen. Een bijwerking is de droge mond. Het mag niet worden gecombineerd met metoclopramide of domperidon omdat hyoscine butylbromide het prokinetische effect van deze middelen tegengaat. Het wordt dan ook niet gemakkelijk gebruikt bij subobstructie, of wanneer nog gehoopt wordt op een resolutie van de obstructie. Hyoscine butylbromide kan subcutaan (40-120 mg/24 uur) worden toegediend.

Opioden

Morfine bestrijdt de continue pijn beter dan de koliekpijnen. De obstiperende werking van morfine is een bezwaar, maar het voordeel van het pijnstillend effect zal in het algemeen zwaarder wegen dan het nadeel van het stilleggen van de darm. Uiteraard is het niet mogelijk om morfine in deze situatie oraal toe te dienen. Morfine wordt meestal parenteraal toegediend. De dosering is afhankelijk van de situatie. Bij patinten die niet eerder morfine hebben gebruikt, kan gestart worden met 6 dd 10 mg morfine rectaal of 20 mg/24 uur via continue subcutane of intraveneuze infusie. Op geleide van de pijnklachten kan de dosering worden verhoogd. Als alternatief voor morfine komen fentanyl en buprenorfine transdermaal in aanmerking. Bezwaar hiertegen is dat de dosering minder snel is bij te stellen. Een voordeel is dat patches minder constipatie geven dan oraal morfine (Ahmedzai 1997).

Medicatieschema

Geneesmiddel / Toedieningsvormen Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden
Morfinehydrocholoride ampulles, suppo
  • MS Contin®, tablet slow release
  • MS Direct® snelwerkend
Verdovende medicatie, pijnstillend effect
  • 10 -40mg/ml
  • Tabletten: 2 dd 10, 30, 60, 100 mg -
10mg (bolus 1/6 van totale dagdosis)
Belangrijkste bijwerking: obstipatie, soms misselijkheid
  • Oxycontin tablet®
Oxycodone SR trage vrijstelling () (Oxynom instant ® smelttablet) Oxycodon e IR snelle vrijstelling
Verdovende medicatie, pijnstillend effect
  • SR: 10, 30, 60, 100 en 200 mg
  • IR: 5, 10, 20 mg (bolus 1/6 van totale dagdosis)
  • Belangrijkste bijwerking: obstipatie, soms misselijkheid
  • Specifieke terugbetaling, zie attest (niet voor Oxynorm instant®)
Targinact®
oxycodon hydrochloride / naloxon hydrochloride
Verdovende medicatie, pijnstillend effect met effect tegen obstipatie 10mg/5mg
20mg/10mg
Specifieke terugbetaling, zie attest
Relistor®
methylnaltrexon injectie s.c.
Laxeermiddel voor opiod-geduceerde obstipatie 8-12 mg Enkel bij obstipatie door opioden, niet volledige obstructie
  • Cave darmperforatie
Primperan®
Metoclopramide
Tablet, suspensie suppo injectie
Dopamineantagonist (centraal + perifeer) Zwakke serotonine antagonist 5HT4-agonist (bevordert maagontlediging) 3-4dd 10+20 mg p.o. of 20-40 mg supp. 40-100 mg/24u s.c. of i.v. Dosering p.o.: rectaal: s.c./i.v. = 1 : 2 Niet geven bij ileus Extrapiramidale bijwerkingen, acathisie, sufheid
Litican® alizapride
Tablet, ampulles
Dopamineantagonist (centraal + perifeer) Tabl.: 3dd 25-100 mg tot 300 mg/dag Amp.: 50-100 mg langzaam s.c. of i.v. Niet geven bij ileus Extrapiramidale bijwerkingen, acathisie, sufheid
Motilium ®
Domperidon
Tablet, Suspensie, Zetpil
Dopamineantagonist (centraal + perifeer)
(bevordert maagontlediding)
3-4 dd 10 mg p.o 3-4 dd 60 mg suppo Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale bijwerkingen of sufheid. Niet geven bij ileus.
Haldol® Haloperidol
Tablet, druppels, Injectie
Dopamine-2-antagonist 2 dd 1-2 mg p.o. 2.5-10 mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o.: s.c./i.v/ = 2 : 1 Als tablet of druppelvloeistof (buccaal) O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioden
Medrol®
Methylprednisolone
Vermindering oedeem rondom tumor/metastasen 1 dd 40-125 mg i.m. 32 mg p.o. 's morgens Begin ged. 1-3 dd met stootdosis
Aacidexam®
Dexamethason
Tablet, injectie
Vermindering oedeem rondom tumor/metastasen 1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v. Begin ged. 1-3 dd met stootdosis, bij 10-15mg SC, en probeer dan af te bouwen
Aacidexam®
Dexamethason
Tablet, injectie
Vermindering oedeem rondom tumor/metastasen 1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v. Begin ged. 1-3 dd met stootdosis, bij 10-15mg SC, en probeer dan af te bouwen
Buscopan®
butylhyoscine
bromide Injectie
Anticholinergicum 60-12 mg/24 u s.c. of i.v. Bij ileus
Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verwardheid. Niet combineren met prokinetica
Sandostatine® Octreotide Injectie Antisecretoir middel 3 dd 100-300 microgr of 300-900 microgr/24 h s.c. of i.v. Bij ileus; bij patinten met levensverwachting > 2 weken LAR 30 mg overwegen
Somatuline®
Lanreotide PR Injectie
Antisecretoir middel 30 - 120 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus

Stappenplan

Diagnostiek

  1. Anamnese en lichamelijk onderzoek (inclusief rectaal toucher)
  2. Bij twijfel aan de diagnose obstructie: behandel andere (mogelijke) oorzaken van de klachten (bijv. door laxeren, saneren van de medicatie)
  3. Bij (waarschijnlijke) diagnose obstructie: bepaal in overleg met de patint het verdere beleid:
    • Conservatieve behandeling (thuis of in het ziekenhuis)
    • Overwegingen hierbij: aard van de obstructie (mechanische obstructie versus paralytisch, hoog versus laag, volledig versus partieel, acuut versus intermitterend, eerste episode versus recidiverende episodes), omkeerbaarheid van de oorzaak, klinische conditie, levensverwachting, behandelwens
    • Ziekenhuisopname voor verdere diagnostiek en behandeling
  4. In het ziekenhuis zo nodig aanvullende diagnostiek:
    • RX abdomen enkel
    • laboratoriumonderzoek (nierfunctie, natrium, kalium, calcium)
    • evt. echografie of CT-scan abdomen, gastroscopie ter uitsluiting van gastric outlet of coloscopie (uitzonderlijk), onderzoek met rectaal toegediend waterig contrast

Beleid

Diagnostiek

  1. Bij een acute presentatie:
    • rectaal laxeren (m.n. bij verdenking op faecale impactie)
    • bij faecale impactie door opioden, ondanks osmotische laxativa: 8-12 mg s.c. of indien p.o. medicatie nog mogelijk is oxycodon hydrochloride / naloxon hydrochloride (Targinact®)
    • staken of wijzigen (indien noodzakelijk en mogelijk) van obstiperende medicatie (opioden,
    • middelen met anticholinerge werking)
    • bij braken en/of intentie tot operatie: (tijdelijke) nasogastrische sonde
    • niets per os
    • eventueel parenterale vochttoediening
    • bestrijding van pijn en misselijkheid
    • rectale toediening van opioden is een kortstondige mogelijkheid in de thuiszorg indien parenterale toedieningen niet mogelijk zijn
    • bij ascites: punctie te overwegen.
    • dexamethasone 1 dd 5 of 10 mg s.c. of i.v. ged. 5 dagen, waarna stoppen indien zonder effect.
  2. Bij lokale obstructie colorectaal: chirurgie of eventueel stentplaatsing
  3. Bij ovariumcarcinoom: overweeg chemotherapie (al dan niet na operatie) indien patinte niet (recent) eerder hiermee behandeld is. Stel een restenarm dieet voor.
  4. Indien binnen 24-72 uur geen verbetering optreedt: maak afweging van argumenten voor en tegen operatie en informeer hierover de patint en zijn familie.
  5. Indien voor chirurgie wordt gekozen: laparotomie en handelen naar bevindingen (resectie en re-anastomose, bypass, aanleggen van ileostoma of colostoma, adhaesiolysis of bij open buik afzien van verder chirurgisch ingrijpen).
  6. Indien voor conservatieve behandeling wordt gekozen:
    • beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) afgebouwd of gestaakt kan worden
    • start metoclopramide (startdosis 40 mg/24 uur, alleen bij partile obstructie) of haloperidol (2,5-5 mg/24 uur) intermittent of continu s.c. of i.v.
    • start proefbehandeling met octreotide 3 dd bij sterke productie van maagvocht via sonde of bij heftig braken 500 microgram of 1500 microgram/24 uur s.c. of i.v. Bij gebleken effect en redelijke levensverwachting kan men overgaan op een langwerkend preparaat .
    • bij persisterend en hinderlijk braken: overweeg continue nasogastrische sonde (bij levensverwachting <4 weken) of (indien technisch mogelijk) PEG-sonde (bij levensverwachting > 4 weken).
    • bij continue buikpijn: morfine of oxycodone intermittent of continu s.c.; alternatief: fentanyl of buprenorfine transdermaal.
    • bij koliekachtige buikpijn: hyoscine butylbromide intermittent of continu s.c. of i.v. , indien volledige obstructie waarvan geen resolutie meer verwacht wordt. Bij falen van hyoscine butylbromide kan ook morfine overwogen worden.

Bewijsvoering

Behandeling GRADE - score Referenties
rectaal laxeren 1C (Creason N 2000)
methylnaltrexon SC 1A (Thomas 2008)
staken of wijzigen van constiperende medicatie 2B (Ahmedzai 1997)
Niets per os 1C  
parenterale vochttoediening 2C  
bestrijden van pijn en misselijkheid 1B (Baines M 1985), (Isbister WH 1990)
rectale toediening van opioden 1B  
bij ascites: punctie te overwegen 2C  
dexamethasone 1 dd 5 of 10 mg s.c. of i.v. ged. 5 dagen 1B (Feuer, Broadley et al. 1999)
bij lokale obstructie
colorectaal: stentplaatsing
2B (Bosker RJ 2005), (Khot UP 2002), (Sebastian S 2004), (Tilney HS 2007), (Watt Am 2007)
bij ovariumcarcinoom:
chemotherapie?
1B (Bryan DN 2006)
binnen 24-72 uur geen verbetering: operatie? 2C (Abbas SM 2007), (Bryan DN 2006), (Feuer, Broadley et al. 1999), (Higashi H 2003), (Krouse 2004), (Miner TJ 2004), (Yazdi GP 1996).
chirurgie? Laparotomie en handelen naar bevindingen 1C  
parenterale vochttoediening staken 1C  
metoclopramide of haloperidol 1B (Fainsinger RL 1994),(Ibister WH 1990)
proefbehandeling met octreotide
  • bij veel maagovht via sonde of
  • bij heftig braken
  • evt. langwerkend preparaatlanreotide
1B
1C
1C
1B
(Mercadante S 2007), (Khoo D 1994), (Laval G 2000), (Mangili G 1996), (Shima Y 2008) (Matulonis UA 2005), (Chauvenet L 2011)
continue maagsonde of PEG-sonde 1B
1C
(Brooksbank MA 2002), (Cunningham MJ 1995; Campagnutta E 1996), (Herman LL 1992), (Marks WH 1993), (Pothuri B 2005), (Scheidbach H 1999)
morfine of oxycodone, alternatief: fentanyl of buprenorfine transdermaal 1B (Baines, Oliver et al. 1985), (Isbister WH 1990)
bij koliekachtige buikpijn: 1C (Creason N 2000)
LEGENDE
Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties
1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patinten en in de meeste omstandigheden.
1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patinten en in de meeste omstandigheden.
1C Sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. Observationele studies of casestudies. Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt.
2A Zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patinten of maatschappelijke waarden.
2B Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patinten of maatschappelijke waarden.
2C Zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Onzekerheid over voor- of nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk. Observationele studies of casestudies of RCT’s met majeure beperkingen. Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn.

bron: Van Royen, P. GRADE, een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling weer te geven. Huisarts Nu 2008; 37(9):505-9

Referenties


Abbas SM, A. E. M. (2007). "Resection of peritoneal metastases causing malignant bowel obstruction." World Journal of Surgical oncology5: 122-125.

Ahmedzai, S. (1997). "New approaches to pain control in patints with cancer." Eur J Cancer 33 Suppl 6: S8-14.

Baines M, O. D., Carter RL (1985). "Medical management of intestinal obstruction in patints with advanced malignant disease. A clinical and pathological study." Lancet 8462(2): 990-993.

Baines, M., D. J. Oliver, et al. (1985). "Medical management of intestinal obstruction in patints with advanced malignant disease. A clinical and pathological study." Lancet 2(8462): 990-993.

Bosker RJ, E. E., Ter Borg F, Ledeboer M, Jaspers MM, Eeftinck schattenkerk M (2005). "The use of a self-expanding stent as palliation or before elective surgery with obstructive colorectal carcinoma." Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 149(21): 1159-1163.

Brooksbank MA, G. P., Ashby MA (2002). "Palliative Venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction." Palliative Medicine 16(6): 520-526

Bryan DN, R. R., Berek JS (2006). "An analyses of surgical versus chemotherapeutic intervention for the management of intestinal obstruction in advanced ovarian cancer." Int. J. Gynecol. Cancer 16: 125-134.

Campagnutta E, C. R., Gallo A, Zarelli A, Valentini M, De Cicco M, Scarabelli C (1996). "Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynecological malignancy: the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy." Gynecologic oncology 62: 103- 105.

Chauvenet L, M. P., Blumberg J (2011). "Efficacy of Lanreotide 30 mg as Symptomatic Treatment in patints With Inoperable Bowel Obstruction Due to Peritoneal Carcinomatosis - a Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study " European Journal of Cancer 47: 223.

Creason N, S. D. (2000). "Fecal impaction: a review." Nurs Diagn. 11(1): 15-23.

Cunningham MJ, B. C., Daniel C, Kredentser D, Mark B, a.o. (1995). "Percutaneous gastrostomy for decompression in patints with advanced gynecologic gynecologic malignancies." Gynecologic oncology 59: 273-276.

Fainsinger RL, S. K., Hanson J, Bruera E (1994). "Symptom Control in terminally ill patints with malignant bowel obstruction." Journal of Pain and Symptom Management 9(1): 12-18.

Feuer, D. J., K. E. Broadley, et al. (1999). "Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. The Systematic Review Steering Committee." Gynecol Oncol 75(3): 313-322.

Herman LL, H. W., Shike M (1992). "Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and small bowel." Gastrointestinal endoscopy 38(3): 314-318.

Higashi H, S. H., Ban K, Yamagata S, a.o. (2003). "Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowel obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer " Jpn. J. of Clinical Oncology 33(7): 357-359.

Isbister WH, E. P., Symons L (1990). "Non-operative management of malignant bowel obstruction." J. R. College of Surgery Edinb. 35(6): 369-372.

Khoo D, H. E., Motson R, Riley J, a.o. (1994). "Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide." European Journal of Cancer 30(1): 28-30.

Khot UP, W. L. A., Murali K, Parker MC (2002). "Systematic review of the efficacy and safety if colorectal stents." British journal of Surgery 89: 1096-1102.

Krouse, R. (2004). "Surgical management of malignant bowel obstruction." Surg. Oncol. Clin N Am. 13(3): 479-490.

Laval G, G. J., Lassaunire JM, Leduc B, a.o. (2000). "The use of steroids in the mangement of inoperable intestinal onstruction in terminal cancer patints: do they remove the obstruction?" Palliative Medicine 14(1): 3-10.

Mangili G, F. M., Mariana A, Zanaboni F a.o. (1996). "Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer." Gynecologic oncology 61: 345-348.

Marks WH, P. M., Schwartz PE (1993). "Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastric decompression in metastatic gynecologic malignancies." Surg. Gynecol. Obstet. 177(6): 573-576.

Matulonis UA, S. M., Roche M, Krasner C, a.o. (2005). "Long-acting octreotide for the treatment an d symtomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer." Journal of Pain and Symptom Management 30: 563-569.

Mercadante S, C. A., Mangione S (2007). "Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualititative systematic review." Journal of Pain and Symptom Management 33(2): 217-223.

Miner TJ, B. M., Jaques DP (2004). "A Prospective, symptom related, outcomes analysis of 1022 palliative procedures for advanced cancer." Annals of surgery 240(4): 719-727.

Pothuri B, M. M., Gerardi M, Shike M (2005). "Percutaneous endocopic gastrostomy tube placement in patint with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma." Gynecologic oncology 96: 330-334.

Scheidbach H, H. T., Groitl H, Hohenberger W (1999). "Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunustomy (PEG/PEJ) for decompression in the upper gastrointestinal tract, Initial experience with palliative treatment of gastrointestinal obstruction in terminally ill patints with advanced carcinomas." Surg. Endoscopy 13: 1103-1105.

Sebastian S, J. S., Geoghegan T, Torregiani W a.o. (2004). "Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in Malignant colorectal obstruction." American Journal of gastroenterology 99: 2051-2057.

Shima Y, O. A., Shirao K and Sasaki Y (2008). "Cinical efficacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally ill Japanes cancer patints with malignant bowel obstruction." Jpn. J. of Clinical Oncology 38(5): 354-359.

Thomas, J. (2008). "Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness." NEJM 358: 2332-2343.

Tilney HS, L. R., Purkayastha S, Sains PS a.o. (2007). "Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction." Surg. Endoscopy 21: 225-233.

Watt AM, F. I., Griffin T, R2007ieger NA a.o. (2007). "Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction. A systematic review." Annals of surgery 246(1): 24-30.

Yazdi GP, M. B., Humphrey LJ (1996). "High mortality after abdominal operation in patints with large-volume malignant ascites." J. Surg. Oncology 62(2): 93-96.