top
Logo Pallialine
telefoon icoon CONTACT | ster icoon DISCLAIMER
visitekaartje
top

Koorts

Colofon

Deze richtlijn is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn 'Koorts' - versie 2008 geschreven door:

Deze richtlijn is vertaald naar de Vlaamse situatie door:

  • Dr. Peter Pype – huisarts en Equipearts MBE van het netwerk Palliatief Netwerk Midden West–Vlaanderen
  • Dr. Dirk Schrijvers – medisch oncoloog – ziekenhuisnetwerk Antwerpen – Middelheim

Aanvullingen werden gedaan door:

Alle affiliaties hebben betrekking op de periode waarin de richtlijn geschreven werd.

Pallialine.be beoogt de ruime verspreiding van kennis rond palliatieve zorg. Eenieder die dit voor eigen publicaties wenst, mag dan ook vrijuit gebruik maken van en citeren uit de inhoud van deze website, mits expliciete bronvermelding waarvoor wij volgende schrijfwijze suggereren:

'Pype P, Schrijvers D. Koorts in de palliatieve zorg - een richtlijn. Oktober 2010. Toegankelijk via 'www.pallialine.be'


Inleiding



Pathofysiologie

In de hypothalamus in de hersenen bevindt zich het thermoregulatiecentrum van het lichaam. Dit centrum wordt bezenuwd door perifere zenuwen die in verbinding staan met warmte- en koudereceptoren. Daarnaast is er ook de registratie van de centrale lichaamstemperatuur door meting van de temperatuur van het bloed ter hoogte van de hypothalamus. Deze twee signalen worden gentegreerd om een normale temperatuur te behouden. Het lichaam is in staat om extra warmte op te slaan (verhoogde productie door beven en hogere metabole activiteit, verhoogde bewaring door vasoconstrictie) of af te staan (vasodilatatie en zweten) naargelang de noodzaak. We kunnen met ons gedrag dit proces nog versterken (meer of minder beweging, meer of minder kleren aandoen etc.).

Koorts ontstaat doordat pyrogene factoren (exogeen zoals bacterile toxines of endogeen zoals necrotische tumorcellen) de witte bloedcellen aanzetten tot de vrijstelling van pyrogene cytokines (zoals Interleukine 1 en 6, Tumor Necrosis Factor en Interferon). Deze cytokines stimuleren de hypothalamus tot het vrijzetten van prostaglandine E2 waardoor de set point van de hypothalamus verhoogt. Als reactie hierop zal het lichaam een verhoogde warmte productie en warmte bewaring vertonen met als resultaat een verhoogde lichaamstemperatuur.


schema Harrison

Etiologie

Uiteraard beperken we ons hier tot de oorzaken van koorts bij palliatieve patinten.

Ziektegerelateerde oorzaken
Complicaties van ziekte of behandeling
Co-morbiditeit

Diagnostiek

Het diagnostisch traject dient om de oorzaak van de koorts vast te stellen. De uitgebreidheid waarmee dit gebeurt is afhankelijk van de algemene toestand en de prognose van de patint, de klachten die de patint heeft van de koorts en de therapeutische consequenties van een diagnosestelling.

Infecties en tumorkoorts zijn de meest voorkomende oorzaken. Bij tumorkoorts zijn patinten in het algemeen minder ziek dan bij infectieuze koorts. Het patroon en de hoogte van de koorts zijn geen betrouwbare criteria om onderscheid te maken tussen deze twee oorzaken. De diagnose tumorkoorts bij kankerpatinten is een uitsluitingsdiagnose, dit betekent dat andere oorzaken van koorts eerst uitgesloten worden. Soms wordt hiervoor een proefbehandeling met antibiotica gegeven. Een volledige en blijvende reactie van de koorts op NSAID's past bij tumorkoorts en maakt een bacterile infectie veel minder waarschijnlijk.

Anamnese Klinisch onderzoek Bijkomend technisch onderzoek

Beleid

Het beleid wordt bepaald door de ernst van de klachten die de patint heeft. Een oorzakelijke behandeling zal overwogen worden indien dit zinvol is binnen de context van de ziekte en de prognose van de patint of indien dit de beste symptoomcontrole met zich meebrengt.
Alle geneesmiddelen worden met hun generische naam vernoemd. Merknamen, verpakkingsgegevens en achtergrondinformatie over geneesmiddelen vind je op www.bcfi.be.

  1. Integrale benadering
  2. Behandeling oorzaak
  3. Niet-medicamenteus
  4. Medicamenteus
  5. Medicatieschema
  • Geef uitleg over de betekenis en de oorzaak van de koorts
  • Geef uitleg over de niet-medicamenteuze maatregelen die patint en familie zelf kunnen toepassen zoals vochtinname en lichaamsverzorging.
  • Geef voldoende uitleg over het medicatieschema dat gebruikt wordt om de koorts te bestrijden
  • Geef aan bij welke tekens of klachten de arts moet gecontacteerd worden
  • Geef aan dat een koortsdelier kan optreden en hoe mantelzorgers daarop moeten reageren
  • Behandeling onderliggende ziekte
  • Behandeling infecties
  • Aanpassen medicatieschema
  • Behandeling trombose of longembolie
  • Staken van transfusie van bloed of bloedproducten
  • Behandeling graft versus host reactie met immunosuppressiva
  • De patint zal aangeven of hij het koud of warm heeft en hierop gerichte zorg vragen
  • Zorg voor een stabiele, koele omgevingstemperatuur, gebruik eventueel een ventilator
  • Bij oplopende temperatuur: dekens, lauwwarme kruiken
  • Soms wordt de patint gewassen met lauw water (ev. met enkele druppels etherische olie van munt of citroen er in), sluitend onderzoek hiernaar is niet bekend.
    • Gebruik katoenen kleding en beddengoed en verschoon het regelmatig
  • Zorg voor voldoende inname van vocht (eventueel kortstondig SC of IV toedienen)

De medicamenteuze aanpak van koorts heeft alleen effect indien er sprake is van koorts door pyrogene cytokines (zie figuur bij pathofysiologie) en werkt niet in geval van centrale koorts (zeldzaam voorkomend). Soms heeft een patint niet zoveel last van de temperatuursverhoging op zich maar wel van vb. het zweten op het moment dat de koorts daalt. Hier moet rekening mee gehouden worden bij de beslissing om koorts al dan niet te behandelen. Bij een duidelijk dag-nachtritme van de koorts kan de toediening van geneesmiddelen hierop afgestemd worden. Indien er vb. alleen 's nachts koorts optreedt moet er niet systematisch gedurende de dag medicatie toegediend worden.

Paracetamol is de eerste keuze omwille van de beperkte bijwerkingen. Bij onvoldoende effect vormen NSAID's een tweede stap. Denk aan maagbescherming (protonpompinhibitoren) bij risicopersonen (leeftijd > 70 jaar, voorgeschiedenis van maaglijden, gelijktijdig gebruik van corticosteroden of SSRI's). Men kan overwegen om retardprodukten te gebruiken maar de meerwaarde hiervan is in de literatuur niet onderzocht. Bij onvoldoende effect van NSAID's of bij te grote contra-indicaties is dexamethason de volgende stap. In ziekenhuismilieu wordt soms metamizol gebruikt bij koorts die niet op andere geneesmiddelen reageert. Evidentie hiervoor is in de literatuur niet te vinden.

  1. Paracetamol 2-4 maal daags 1 gram PO of rectaal (in ziekenhuis eventueel IV indien reeds een toegangsweg)
  2. NSAID's
    1. Naproxen 2-3 maal daags 250 mg PO of rectaal
    2. Diclofenac 2-3 maal daags 25 mg PO of rectaal
    3. Ibuprofen 2-3 maal daags 200-400 mg PO
  3. Dexamethason 1 maal daags 4-8 mg PO of SC


Stappenplan


Diagnostiek
  1. Anamnese en klinisch onderzoek
  2. Aanvullend technisch onderzoek (labo of beeldvorming) op indicatie (klinisch vermoeden van bepaalde diagnose)
Beleid
  1. Behandeling van de oorzaak
    1. Behandeling onderliggende ziekte
    2. Aanpassing medicatieschema
    3. Staken transfusies
    4. Behandeling infectie, trombose/longembolie of graft versus host reactie
  2. Niet-medicamenteuze behandeling
    1. Voldoende vochtinname
    2. Maatregelen ter verwarming (bij oplopende temperatuur) of verkoeling (bij hoge temperatuur)
  3. Medicamenteuze behandeling
    1. Paracetamol
    2. NSAID's
    3. Dexamethason

Bewijsvoering


Behandeling GRADE – score Referenties
Niet-medicamenteuze maatregelen 1C Styrt 1990, Plaisance 2007
Paracetamol 1C Oborilova 2002
NSAID's 1C Chang 1985 en 1988, Economos 1995, Oborilova 2002, Tsavaris 1990
Dexamethason Wordt nog opgevraagd Chang 1988


LEGENDE
Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties
1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patinten en in de meeste omstandigheden.
1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patinten en in de meeste omstandigheden.
1C Sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. Observationele studies of casestudies. Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt.
2A Zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patinten of maatschappelijke waarden.
2B Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patinten of maatschappelijke waarden.
2C Zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Onzekerheid over voor- of nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk. Observationele studies of casestudies of RCT’s met majeure beperkingen. Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn.

bron: Van Royen, P. GRADE, een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling weer te geven. Huisarts Nu 2008; 37(9):505-9


Referenties


1 - Chang JC
Chang JC, Gross HM. Neoplastic fever responds to treatment of an adequate dose of naproxen. Journal of Clinical Oncology 1985; 3: 552-558.
2 - Chang JC
Chang JC. Antipyretic effect of naproxen and corticosteroids on neoplastic fever. Journal of Pain and Symptom Management 1988; 3: 141-144.
3 - Economos K
Economos K, Lucci JA 3rd, Richardson B, Yazigi R, Miller DS. The effect of naproxen on fever in patients with advanced gynecologic malignancies. Gynecolical Oncology 1995; 56: 250-254.
4 - Johnson M
Johnson M. Neoplastic fever. Palliative Medicine 1996; 10: 217-224.
5 - Kathula SK
Kathula SK, Shah K, Polenakovik H, Koduri J. Cyclo-oxygenase II inhibitors in the treatment of neoplastic fever. Supportive Care in Oncology 2003; 11: 258-259.
6 - Kallio R
Kallio R, Bloigu A, Surcel HM, Syrjala H. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in differential diagnosis between infections and neoplastic fever in patients with solid tumors and lymphomas. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 258-259.
7 - Margolin L
Margolin L, Cope DK, Bakst-Sisser R, Greenspan J. The steroid withdrawal syndrome: a review of the implications, etiology and treatments. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: 224-228.
8 - Oborilova A
Oborilova A, Mayer J, Pospisil Z, Koristek Z. Symptomatic intravenous antipyretic therapy: efficacy of metamizol, diclofenac and propacetamol. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 24: 608- 615.
9 - Plaisance KI
Plaisance KI, Mackiowak PA. Antipyretic therapy. Archives of Internal Medicine 2000 ; 160: 449-456.
10 - Styrt B
Styrt B, Sugarman B. Antipyresis and fever. Archives of Internal Medicine 1990; 150: 1589-1597.

11 - Tsavaris N
Tsavaris N, Zinelis A, Karabelis A et al. A randomised trial of the effect of three non-steroid anti-inflammatory agents in ameliorating cancer-induced fever. Journal of Internal Medicine 1990; 228: 451-455.
12 - Zell JA
Zell JA, Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Supportive Care in Cancer 2005; 13: 870-877.
13 - Zhukovsky DS
Zhukovsky DS. Fever and sweats in the patient with advanced cancer. Hematological and Oncological Clinics of North America 2002; 16: 579-588.

Disclaimer

Het opstellen van deze richtlijnen is een werk van lange adem waaraan de uiterste zorg wordt besteed. Desondanks kan de redactieraad van pallialine.be u geen perfect resultaat garanderen en is pallialine.be, behalve in geval van bedrog of opzettelijke fout, niet (mede) aansprakelijk voor eventuele onvolledigheden of onjuistheden, noch voor eventuele schade, overlast of ongemakken van welke aard dan ook die het gevolg zouden zijn van het gebruik, op welke wijze dan ook, van deze richtlijnen. Deze richtlijnen hebben enkel een informatieve waarde. Aan de inhoud ervan kunnen bijgevolg op geen enkele wijze rechten of plichten ontleend worden. Deze richtlijnen mogen evenmin worden gezien als een vervanging van een professioneel oordeel door iemand met de daartoe vereiste kwalificaties, kennis en bekwaamheid. Incorrecte gegevens of tekortkomingen geven geen recht op een financile compensatie.

De vermelding van bepaalde rechtspersonen of producten betekent geenszins dat deze worden aanbevolen boven andere gelijkaardige bedrijven of producten. Indien verwezen wordt naar informatie verspreid door een derde is pallialine.be niet aansprakelijk voor de informatie verspreid door deze derde. De volledige inhoud van deze richtlijnen wordt beheerst door het Belgisch recht en kan enkel aan de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken worden onderworpen.