top
Logo Pallialine
telefoon icoon CONTACT | ster icoon DISCLAIMER
visitekaartje
top

Hoesten

Colofon

Deze richtlijn is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn 'Hoesten' - versie 2010 geschreven door:

  • A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
  • Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House Hospice, Hull, Engeland
  • G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht

Deze richtlijn is vertaald naar de Vlaamse situatie door:

Aanvullingen werden gedaan door:

Alle affilliaties hebben betrekking op de periode waarin de richtlijn geschreven werd.

Pallialine.be beoogt de ruime verspreiding van kennis rond palliatieve zorg. Eenieder die dit voor eigen publicaties wenst mag dan ook vrijuit maken van en citeren uit de inhoud van deze website, mits expliciete bronvermelding waarvoor wij volgende schrijfwijze suggereren:

'Huysmans G, Bogaerts P. Hoesten in de palliatieve zorg - een richtlijn. Oktober 2010. Toegankelijk via www.pallialine.be'


Inleiding

Hoesten is een complex, fysiologisch mechanisme dat de luchtwegen moet beschermen tegen lichaamsvreemd materiaal en te veel slijm. Gewoonlijk hoest een mens ¿½¿½n ¿½ twee keer per uur om de luchtwegen vrij te houden. Meer hoesten wordt als pathologisch beschouwd.
Een hoest kan droog zijn of gepaard gaan met opgeven van slijm (productieve hoest). Hoesten kan dyspnoe doen toenemen en leiden tot braken, ribfracturen, slapeloosheid en soms flauwvallen (syncope).



Epidemiologie

Hoesten komt voor bij 28% van de pati¿½nten met kanker in de palliatieve fase en bij 47 tot 86% van de pati¿½nten met longkanker. Bij terminale COPD treedt hoesten op bij 70% van de pati¿½nten.



Pathofysiologie

Prikkeling van receptoren in de bovenste luchtwegen leidt tot een hoestreflex. Hoesten bestaat uit een diepe inhalatie, gevolgd door sluiting van de stembanden. In de thorax wordt steeds meer druk opgebouwd en tijdens een geforceerde krachtige expiratie worden de stembanden dan plotseling geopend. Het vraagt om voldoende kracht van de borst- en buikspieren.


Etiologie


Oorzaken van hoesten:

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden bij elke pati¿½nt verricht. Dyspnoe is een subjectieve ervaring en kan niet objectief worden vastgesteld. Met behulp van een numerieke schaal kan de pati¿½nt zelf de ernst van zijn dyspnoe aangeven. De schaal gaat van 0 naar 10 (0 = geen dyspnoe, 10 = extreme dyspnoe). Op deze manier kan ook het effect van een behandeling worden beoordeeld.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek moet alleen worden verricht als het therapeutische consequenties heeft (onder meer afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de pati¿½nt).

Aanvullend onderzoek op indicatie:


Beleid

Het beleid wordt bepaald door de ernst van de klachten die de pati¿½nt heeft. Een oorzakelijke behandeling zal overwogen worden indien dit zinvol is binnen de context van de ziekte en de prognose van de pati¿½nt of indien dit de beste symptoomcontrole met zich meebrengt.
Alle geneesmiddelen worden met hun generische naam vernoemd. Merknamen, verpakkingsgegevens en achtergrondinformatie over geneesmiddelen vind je op www.bcfi.be.

  1. Integrale benadering
  2. Niet-medicamenteus
  3. Medicamenteus
  • antibiotica bij infecties van de sinussen, bronchi of bij pneumonie
  • behandeling van astma/COPD
  • anticoagulantia bij longembool
  • corticostero¿½den bij interstiti¿½le longafwijkingen
  • behandeling van gastro-oesofageale reflux plaatsing van stent bij oesofagotracheale fistel
  • wijziging medicatie behandeling van hartfalen
  • radiotherapie:
    • uitwendig
    • endobronchiaal
  • chemotherapie
  • bij obstructie van de luchtwegen:
    • tracheotomie
    • plaatsen van stent
    • intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)
  • punctie en/of drainage van pleuravocht
  • bij vena cava superior syndroom:
    • corticostero¿½den
    • radiotherapie of chemotherapie
    • plaatsing stent
Hierbij kan de kinesitherapeut een belangrijke rol spelen.
  • bij productieve hoest:
    • houdingsdrainage
    • 'huffen', een hoest-techniek waarbij de pati¿½nt geleerd wordt om krachtig uit te ademen bij geopende glottis om op die manier secreet op te hoesten, het helpt vaak beter dan hoesten en veroorzaakt veel minder pijn
    • assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing
  • houdingsadvies: effectief hoesten lukt het best zittend of staand en niet liggend op de rug
  • bij reflux: pati¿½nt rechtop en hoofdeinde van het bed in opstaande positie (eventueel aangevuld met anti-reflux medicatie)
  • verneveling van fysiologisch serum
  • bij ribfracturen, ontstaan door hoesten, kan een breed, strak aangelegd tape-verband van wervelkolom naar sternum verlichting brengen
N.B.: tapotage heeft geen zin Specifieke maatregelen:
  • endobronchiale behandeling (laser, electrocoagulatie, radiotherapie) bij obstructie
  • endoprothese bij oesofagotracheale fistel
Hoestremmende middelen:
  • dextromethorfan 4-6 dd 15 mg p.o.
  • code¿½ne 6 dd 10-30 mg p.o. (in combinatie met laxativum). Code¿½ne wordt van oudsher als de standaard van hoestremmende middelen beschouwd, maar morfine is waarschijnlijk even effectief
  • dihydrocode¿½ne 10-20 mg 3 ¿½ 4 x per dag, is vermoedelijk binnen de code¿½ne-groep het sterkst hoestremmend, met de minste sedatie
  • slow release morfine 2 dd 10-20 mg p.o. (in combinatie met laxativum). Als de pati¿½nt al morfine gebruikt, de dosering verhogen met 50%
  • bij droge hoest, niet reagerend op opio¿½den, is effect beschreven van paroxetine 1 dd 20 mg p.o. en van gabapentine 2 dd 100-800 mg
corticostero¿½den

corticostero¿½den kunnen bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superiorsyndroom effectief zijn. pati¿½nten met longkanker hebben vaak ook gelijktijdig COPD (emfyseem, chronische bronchitis) waarbij stero¿½den ter verlichting van dyspnoe effectief kunnen zijn.
Startdosis: 1 dd 20-60 mg prednisone of 1 dd 4-8 mg dexamethasone per os 's morgens (1 mg dexamethasone = 7,5 mg prednisone). Na zeven dagen het effect evalueren. Indien onvoldoende, afbouwen en stoppen. Indien wel effectief, de dosis geleidelijk verlagen tot de laagst effectieve dosis.
Cave: gastro-enterologische complicaties, zeker bij gelijktijdig toedienen van anticoagulantie en NSAID's, of bij ulcuslijden in de anamnese. In die gevallen wordt preventief een protonpompinhibitor voorgeschreven.

cortico¿½den

Bronchodilatantia kunnen worden toegediend, als er sprake is van bronchusobstructie ten gevolge van COPD. De keuze voor de inhalatietechniek is afhankelijk van de inhalatiekracht en de hand/long-co¿½rdinatie. Als de pati¿½nt niet in staat is effectief te inhaleren met een poederinhalator of een dosisa¿½rosol, kan men kiezen voor een dosisa¿½rosol met voorzetkamer of een medicatievernevelaar.
A¿½rosol 4 tot 6 maal per dag: 1 ml van een oplossing met salbutamol (1 ml=2,5 mg) en ipatropiumbromide (1 ml = 0,25 mg), aangevuld met NaCl 0,9% tot minimaal 4 ml.

Vernevelde locale anesthetica

Bij therapie-resistente hoestklachten kan verneveling met lokale anesthetica overwogen worden:

  • lidoca¿½ne 2% tot 4 dd 5 ml
  • bupivaca¿½ne 0,25% tot 6 dd 5 ml

Vanwege de kans op bronchospasme is het verstandig een lokaal anestheticum te combineren met salbutamol: 0,5 – 1 ml van een 0,5% oplossing (1 ml = 5 mg). Omdat de slikreflex vermindert, bestaat er een kans op aspiratie en mag de pati¿½nt pas na ¿½¿½n uur weer eten en drinken.



Stappenplan


Diagnostiek
  1. anamnese en lichamelijk onderzoek
  2. op indicatie aanvullend onderzoek (longfunctie, beeldvormend onderzoek, sputumkweek, endoscopisch onderzoek van keel, bronchus of oesophagus)
Beleid
  1. behandeling van de oorzaak:
    1. antibiotica bij infecties van sinussen of luchtwegen en bij pneumonie
    2. behandeling van astma/COPD
    3. anticoagulantia bij longembool
    4. corticostero¿½den bij interstiti¿½le longafwijkingen
    5. behandeling van gastro-oesofageale reflux
    6. plaatsing van stent bij oesofagotracheale fistel
    7. wijziging van medicatie
    8. behandeling van hartfalen
    9. staken van roken
    10. radiotherapie:
      • uitwendig
      • endobronchiaal
    11. chemotherapie
    12. bij obstructie van luchtwegen:
      • tracheotomie
      • plaatsen van stent
      • intraluminale behandeling (laser, cauterisatie)
    13. punctie en/of drainage van pleuravocht
    14. bij vena cava superior syndroom:
      • cortico¿½den
      • radiotherapie of chemotherapie
      • plaatsing stent
  2. niet-medicamenteuze symptomatische behandeling:
    1. bij productieve hoest:
      • houdingsdrainage
      • 'huffen'
      • assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing
    2. houdingsadvies
    3. bij reflux: pati¿½nt overeind, hoofdeind bed overeind
    4. vernevelen fysiologisch serum
    5. bij ribfracturen: breed, strak aangelegd tape-verband van wervelkolom naar sternum
  3. medicamenteuze symptomatische behandeling:
    1. dextromethorafan 4 – 6 dd 15 mg p.o.
    2. code¿½ne 6 dd 10-30 mg p.o. of slow release morfine 2 dd 10-20 mg
    3. bij therapie-resistente hoestklachten: verneveling met lidoca¿½ne 2% tot 4 dd van 5 ml of met bupivaca¿½ne 0,25% tot 6 dd van 5 ml in combinatie met salbutamol 0,5 ¿½ 1 ml van een 0,5% oplossing
    4. bij onvoldoende effect van opio¿½den: paroxetine 1 dd 20 mg
    5. corticostero¿½den (prednisone 1 dd 30-60 mg p.o. of dexamethasone 1 dd 4-8 mg p.o.) bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie, en bij vena cava superior syndroom
    6. bronchodilatatoren bij COPD

Bewijsvoering


Behandeling GRADE – score Referenties
Toediening dextromethorfan 2A Eddy 1969, Homsi 2001 en 2002, Matthys 1983
Toediening Code¿½ne en andere opioiden 2A Eddy 1969, Homsi 2001 en 2002, Luporni 1998, Matthys 1983
Inhalatie lokale anesthetica 2C Almansa-Pastor, Udezue 2001


LEGENDE
Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties
1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste pati¿½nten en in de meeste omstandigheden.
1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste pati¿½nten en in de meeste omstandigheden.
1C Sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. Observationele studies of casestudies. Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt.
2A Zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, pati¿½nten of maatschappelijke waarden.
2B Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, pati¿½nten of maatschappelijke waarden.
2C Zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Onzekerheid over voor- of nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk. Observationele studies of casestudies of RCT’s met majeure beperkingen. Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn.

bron: Van Royen, P. GRADE, een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling weer te geven. Huisarts Nu 2008; 37(9):505-9


Referenties


1 - Abernathy AP
Abernathy AP, Currow DC, Frith P et al. Randomised, double/blind, placebo/controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003; 327: 523-526.
2 - Allard P
Allard P, Lamontagne C, Bernard P et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomised continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 17: 256-265.
3 - Booth S
Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996; 153: 1515-1518.
4 - Booth S
Booth S, Wade R, Johnson M et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working Group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respiratory Medicine 2004; 98: 66-77. Erratum in: Respiratory Medicine 2004; 98:476.
5 - Booth S
Booth S, Wade R. Oxygen or air for palliation of breathlessness in advanced cancer. Journal of the Royal Society of Medicine 2003; 96:2515-2518.
6 - Bredin M
Bredin M, Corner J, Krishnasamy M et al. Multicenter randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999; 318: 901-904.
7 - Bruce DM
Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a literature review. Journal of the Royal College of Surgeons Edinborough 1196; 41: 7-13.
8 - Bruera E
Bruera E, Macmillan K, Pither J, MacDonald RN. Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5: 341-344.
9 - Bruera E
Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Annals of Internal Medicine 1993; 119: 906-907.
10 - Bruera E
Bruera E, Stoutz N de, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. The Lancet 1993; 342: 13-14.
11 - Bruera E
Bruera E, Sweeney C, Wiley J et al. A randomised controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Palliative Medicine 2003; 17: 659-663.
12 - Corner J
Corner J, Plant H, A Hern R, Bailey C. Non-pharmalogical intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine 1996; 10: 299-305.
13 - Dudgeon D
Dudgeon D, Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: 212-219.
14 - Dudgeon DJ
Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA et al. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 2001: 95/102.
15 - Dudgeon D
Dudgeon D, Managing dyspnea and cough. Hematology Oncology Clinics of North America 2002; 16: 557-577.
16 - Freedman S
Freedman S. Facial cooling and perception of dyspnoea. Lancet 1987; 2 (8569): 1215.
17 - Jennings AL
Jennings AL, Davies A, Higgings J, Gibbs J, Broadley K. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnea. Thorax 2002; 57: 939-944.
18 - Johnson M
Johnson M, Moore S. Research into practice: the reality of implementing a non-pharmacological breathlessness intervention into clinical practice. European Journal of Oncology Nursing 2003; 7: 33-38.
19 - Kampelmacher MJ
Kampelmacher MJ. Palliatieve zuurstofbehandeling thuis. Kanker 1999; 24-26.
20 - Kvale PA
Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care (Lung cancer guidelines). Chest 2003; 123: 284S-311S.
21 - Liss HP
Liss HP, Grant BJB. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Review of Respiratory Diseases 1988; 137: 1285-1288.
22 - Mazzocato C
Mazzocato C, Buclin T, Rapin CH. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology 1999; 10: 1511-1514.
23 - Muers M
Muers M. Opioids for dyspnea. Thorax 2002; 57: 922-923.
24 - Ripamonti C
Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Supportive Care in Cancer 1999; 7: 233-243.
25 - Ripamonti C
Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera D. Dyspnea in patients with advanced cancer; incidence, causes and treatments. Cancer Treatment Review 1998; 24: 69-80.
26 - Schleijfer DTh
Schleijfer DTh, van der Werf TS, de Mulder PHM. Kortademigheid bij kanker: oorzaken en symptomatische behandelingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: 2421-2424.
27 - Schwartzstein RM
Schwartzstein RM, Lahive K, Pope A et al. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. American Review of Respiratory Diseases 1988; 136: 58-61.
28 - Smith EL
Smith EL, Hann DM, Ahles TA et al. Dyspnea, anxiety body consciousness and quality of life in patients with lung cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 323-329.
29 - Wymenga ANM
Wymenga ANM, van der Werf TS, Sleijfer DTh. Dyspnoe bij kankerpati¿½nten: oorzaken en therapie. Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2003; 4: 49-54.
30 - Almansa-Pastor A
Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593.
31 - Almansa-Pastor A
Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593.
32 - Eddy NB
Eddy NB, Friebel H, Hahn KJ et al. Codeine and its alternatives for pain and cough relief. 4. Potential alternatives for cough relief. Bulletin of the World Health Organization 1979; 40: 639-719.
33 - Matthys H
Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorfan and codeine: objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. Journal of Internal Medicine Research 1983; 11: 92-100.
34 - Fuller RW
Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990; 45: 425-430.
35 - Hagen NA
Hagen NA. An approach to cough in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 257-262.
36 - Homsi J
Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2001; 9: 565-574.
37 - Homsi J
Homsi J, Walsh D, Nelson KA et al. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. American Journal of Hospice Palliative Care 2002; 19: 49-56.
38 - Luporini G
Luporini G, Barni S, Marchi E et al. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive cough in primary and metastatic lung cancer. European Respiratory Journal 1998; 12: 97-101.
39 - Udezue E
Udezue E. Lidocaine inhalation for cough suppression. American Journal of Emergency Care 2001; 19: 206-207.
40 - Zylicz Z
Zylicz Z, Krajnik M. What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 180-184.
41 - Back IN
Back IN, Jenkins K, Blower A et al. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle. Palliative Medicine 2001; 15: 329-336.
42 - Back IN
Back IN, Jenkins K, Blower A et al. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle. Palliative Medicine 2001; 15: 329-336.
43 - Bennett M
Bennett M, Lucas V, Hughes A et al. Using anti-muscarin drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.
44 - Hughes A
Hughes A, Wilcock A, Corcoran R et al. Audit of three antimuscarin drugs for managing retained secretions. Palliative Medicine 2000; 14: 221-222.
45 - Kass RM
Kass RM, Ellershaw J. Respiratory tract secretions in the dying patient: a retrospective study. Palliative Medicine 2003; 26: 897-902.
46 - Lichter I
Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. Journal of Palliative Care 1990; 6: 7-15.
47 - Morita T
Morita T, Hyodo I, Yoshimi T et al. Incidence and underlying etiologies of bronchial secretion in terminally ill cancer patients: a multicenter, prospective, observational study. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 533-539.
48 - Schaap E
Schaap E, van Zuylen L, Janssen P, van der Rijt K. Reutelen in de stervensfase: een literatuuroverzicht. Oncologica 2005; 1: 4-9.
49 - Wildiers H
Wildiers H, Menten J. Death rattle: prevalence, prevention and treatment. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 23: 310-317.
 

Disclaimer

Het opstellen van deze richtlijnen is een werk van lange adem waaraan de uiterste zorg wordt besteed. Desondanks kan de redactieraad van pallialine.be u geen perfect resultaat garanderen en is pallialine.be, behalve in geval van bedrog of opzettelijke fout, niet (mede) aansprakelijk voor eventuele onvolledigheden of onjuistheden, noch voor eventuele schade, overlast of ongemakken van welke aard dan ook die het gevolg zouden zijn van het gebruik, op welke wijze dan ook, van deze richtlijnen. Deze richtlijnen hebben enkel een informatieve waarde. Aan de inhoud ervan kunnen bijgevolg op geen enkele wijze rechten of plichten ontleend worden. Deze richtlijnen mogen evenmin worden gezien als een vervanging van een professioneel oordeel door iemand met de daartoe vereiste kwalificaties, kennis en bekwaamheid. Incorrecte gegevens of tekortkomingen geven geen recht op een financi¿½le compensatie.

De vermelding van bepaalde rechtspersonen of producten betekent geenszins dat deze worden aanbevolen boven andere gelijkaardige bedrijven of producten. Indien verwezen wordt naar informatie verspreid door een derde is pallialine.be niet aansprakelijk voor de informatie verspreid door deze derde. De volledige inhoud van deze richtlijnen wordt beheerst door het Belgisch recht en kan enkel aan de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken worden onderworpen.