top
Logo Pallialine
telefoon icoon CONTACT | ster icoon DISCLAIMER
visitekaartje
top

Dyspnoe

Colofon

Deze richtlijn is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn 'Dyspnoe' - versie 2010 geschreven door:

Deze richtlijn is vertaald naar de Vlaamse situatie door:

  • Dr. Peter Bogaerts, longarts, A.Z. KLINA Brasschaat
  • Dr. Gert Huysmans, huisarts, equipearts MBE van het Netwerk Palliatieve Zorg Noorderkempen - voorzitter Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

Aanvullingen werden gedaan door:

Alle affiliaties hebben betrekking op de periode waarin de richtlijn geschreven werd.

Pallialine.be beoogt de ruime verspreiding van kennis rond palliatieve zorg. Eenieder die dit voor eigen publicaties wenst, mag dan ook vrijuit gebruikmaken van en citeren uit de inhoud van deze website, mits expliciete bronvermelding waarvoor wij volgende schrijfwijze suggereren:

'Huysmans G, Bogaerts P., Dyspnoe in de palliatieve zorg - een richtlijn. Oktober 2010. Toegankelijk via www.pallialine.be'

Literatuursearch en referenties:


Inleiding

Dyspnoe wordt omschreven als de bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling of het gevoel dat de ademhaling tekort schiet. Dit is een onaangenaam en vooral bedreigend en angstig gevoel. In alle definities en beschrijvingen van dyspnoe wordt het subjectieve en beangstigende karakter benadrukt. Patinten spreken van kortademigheid of benauwdheid.
Er is geen duidelijke relatie tussen het (subjectieve) gevoel van dyspnoe en objectieve parameters zoals zuurstofgehalte van het bloed of prestatievermogen.
De situatie is vergelijkbaar met die bij pijn: "de patint is zo kortademig, als hij zelf zegt te zijn". De mate van de ervaren dyspnoe is niet afhankelijk van de ernst van de onderliggende oorzaak.



Epidemiologie

Dyspnoe komt voor bij 35% van de patinten met kanker in de palliatieve fase. Het komt voor bij ongeveer 70% van de patinten met longkanker.
Dyspnoe komt voor bij 94 % van de patinten met COPD en bij 72% van de patinten met hartfalen in het laatste jaar voor het overlijden.



Pathofysiologie

De ademhaling zorgt ervoor dat de zuurstofspanning en het gehalte aan CO2, en indirect de zuurtegraad, van het bloed binnen nauwe grenzen gehandhaafd blijft. Het ademhalingscentrum in het verlengde merg reguleert de ademhaling. Hier komen de impulsen binnen vanuit chemoreceptoren in het glomus caroticum en het verlengde merg zelf.
Deze chemoreceptoren reageren op de zuurstof- en CO2 spanning en de zuurtegraad in het bloed. Andere types receptoren, die verspreid liggen in de borstholte (thoraxwand, diafragma en luchtwegen), reguleren eveneens de ademhaling. Vanuit hogere hersengedeelten kan de ademhaling bewust of onbewust worden be nvloed door dieper te ademen of juist de adem in te houden. Het bewustzijn van de ademhaling is een hogere hersenfunctie.
Bij ziekte kan de regulatie van de ademhaling door vele oorzaken verstoord raken. De bewustwording van deze verstoring geeft waarschijnlijk het gevoel van dyspnoe. Allerlei individuele ervaringen (zoals angst, vermoeidheid, ervaringen uit het verleden, omstandigheden waarin men verkeert) kleuren de beleving die dan als meer of minder onaangenaam en/of angstig wordt ervaren. Dit proces komt overeen met het mechanisme dat speelt bij de beleving van pijn.


Etiologie


Verstoring van de regulatie van de ademhaling kan het gevolg zijn van: Dyspnoe kan veroorzaakt worden door: Een andere indeling van de oorzaken van dyspnoe berust op de plaats van ontstaan:

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden bij elke patint verricht. Dyspnoe is een subjectieve ervaring en kan niet objectief worden vastgesteld. Met behulp van een numerieke schaal kan de patint zelf de ernst van zijn dyspnoe aangeven. De schaal gaat van 0 naar 10 (0 = geen dyspnoe, 10 = extreme dyspnoe). Op deze manier kan ook het effect van een behandeling worden beoordeeld.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek wordt alleen verricht als het haalbaar is, en er therapeutische consequenties van te verwachten zijn. Op indicatie:


Beleid

Het beleid wordt bepaald door de ernst van de klachten die de patint heeft. Een oorzakelijke behandeling zal overwogen worden indien dit zinvol is binnen de context van de ziekte en de prognose van de patint of indien dit de beste symptoomcontrole met zich meebrengt.
Alle geneesmiddelen worden met hun generische naam vernoemd. Merknamen, verpakkingsgegevens en achtergrondinformatie over geneesmiddelen vind je op www.bcfi.be.

  1. Integrale benadering
  2. Behandeling oorzaak
  3. Niet-medicamenteus
  4. Medicamenteus
Voorlichting
  • bespreek de ziekte, het ziekteverloop en de toekomstverwachtingen. Ga na of de gedachten van patint en zijn naasten overeenkomen met wat redelijk te verwachten is.
  • geef adequate informatie over oorzaken van dyspnoe, de behandelingsmogelijkheden en het ziekteverloop.
  • bespreek met patint welke factoren zijn of haar dyspnoe be nvloeden, zoals pijn, angst, immobiliteit, oververmoeidheid, houding, (luchtweg-)infecties en irritatie van de luchtwegen. Ga na welke maatregelen reeds zijn genomen, wat hielp en wat niet hielp.
  • leg uit dat 'stikken' (een acute afsluiting van de bovenste luchtwegen) haast nooit voorkomt, dat dyspnoe meestal berust op problemen van de lager gelegen luchtwegen, en dat er in de terminale fase meestal een bewustzijnsdaling optreedt ten gevolge van CO2-opstapeling, waardoor het gevoel van dyspnoe afneemt en uiteindelijk helemaal kan verdwijnen.
  • bespreek de mogelijkheden en grenzen van behandelen. Leg de mogelijkheden van palliatieve sedatie uit, in het geval van soms plots optredende oncontroleerbare en ondraaglijke dyspnoe.
  • bevorder de autonomie van de patint door het geven van advies over aanpassingen aan levenswijze die patint en zijn mantelzorgers zelf kunnen uitvoeren. Maak afspraken over hoe te handelen bij verergering van de klachten.
  • benadruk het belang van therapietrouw. Geef informatie en instructies over het gebruik van inhalatiegeneesmiddelen. Maak hierbij eventueel gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal.
Communicatie
  • ga na of er sprake is van angst en spanning en tracht hiervan de aanleiding te achterhalen. Is er angst om te stikken? Zijn er ervaringen uit het verleden die meespelen?
  • nodig de patint actief uit zijn bezorgdheden te uiten.
  • bespreek het eventueel gebruik van een klachtenboek ter ondersteuning van de communicatie.
  • evalueer met de patint het effect van medicatie en andere interventies.
Ondersteunende zorg
  • bied zo nodig ondersteuning aan van een met de behandeling van palliatieve patinten vertrouwde kinesitherapeut, voor hulp met ophoesten, ademhalings- en ontspanningsoefeningen. bij negatieve psychische invloeden zoals angst en spanning, kan ondersteuning door een maatschappelijk werker of psycholoog (ontspanningsoefeningen) zinvol zijn.
  • ga na of de patint openstaat voor aanvullende interventies zoals (voet)massage, muziektherapie, ontspanningsoefeningen of spirituele ondersteuning. Schakel desgevallend de gewenste discipline in.
Cordinatie van de zorg
  • zorg voor een goede communicatie tussen de verschillende betrokken hulpverleners.
  • leg afspraken over de beschikbaarheid en bereikbaarheid van hulpverleners vast voor patint en mantelzorger.
Behandeling van de onderliggende oorzaak kan zinvol zijn als de levensverwachting van patint voldoende lang is, en patint van de interventie resultaat mag verwachten:
  • radiotherapie:
    • uitwendig
    • endobronchiaal (alleen bij intraluminele obstructie)
  • chemotherapie
  • bij obstructie van de luchtwegen:
    • tracheotomie
    • plaatsen van een stent
    • intraluminele behandeling (laser, cauterisatie)
  • behandeling van co-morbiditeit
  • antibiotica bij pneumonie
  • anticoagulantia bij longembool
  • punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum
  • drainage en/of pleurodese bij pneumothorax
  • bij vena cava superior syndroom:
    • radiotherapie of chemotherapie
    • stentplaatsing
  • bloedtransfusie bij anemie
Levenswijze
  • houding waarbij de patint zich zo comfortabel mogelijk voelt:
    • half rechtop zitten (voorover leunen met afhangende benen waarbij armen steunen op tafel) of ondersteuning van de nek en armen in bed met kussens, zodat de schouders niet afhangen en hierdoor de hulpademhalingsspieren beter te gebruiken zijn en de beweeglijkheid van het diafragma vergroot.
  • adequate ademhalingstechniek:
    • door neus inademen en door mond uitademen
    • bij COPD: uitademen met gesloten lippen. Hierdoor ontstaat een positieve eind-expiratoire druk, waardoor de luchtwegen bij het uitademen langer open blijven.
  • evenwicht tussen momenten van inspanning en rust:
    • aanpassen van lichamelijke activiteit aan inspanningsmogelijkheden: bv. rustpauzes tijdens lichamelijke verzorging, activiteiten zoveel mogelijk zittend, gebruik van hulpmiddelen zoals urinaal, looprek of rollator tijdens het lopen, ondersteuning van ADL-activiteiten door naasten of hulpverleners.
Aanpassen van omgeving
  • afkoeling (vooral van het gebied van mond en neus) en frisse lucht zijn van groot belang. Gebruik hiervoor eventueel een ventilator of airco-apparaat.
  • een luchtbevochtiger kan gebruikt worden ter voorkoming van uitdroging van de slijmvliezen.
  • verneveling van fysiologisch serum in arosol kan helpen bij taaie secreties.
Zuurstof

Toediening van zuurstof kan hypoxemie verbeteren. Daarom wordt het vaak bij de behandeling van COPD-patinten toegepast, niet zozeer omwille van symptoomverlichting, maar veeleer ter verlenging van de overleving en het voorkomen van complicaties.
Bij oncologische patinten zijn er tegenstrijdige onderzoeksresultaten over het effect van zuurstoftoediening op dyspnoe. Het is niet goed mogelijk vooraf te voorspellen welke patinten baat zullen hebben bij zuurstoftoediening. Behandeling met zuurstof moet alleen overwogen worden bij patinten met hypoxemie. In de thuissituatie moet dit op klinische gronden worden beoordeeld. Het psychologische effect speelt zeker een belangrijke rol.
Bij ALS-patinten kan bij geselecteerde patinten zuurstoftoediening onder positieve druk symptoomverlichting geven.
In de praktijk wordt vaak gekozen voor een proefbehandeling. Als de patint aangeeft er baat bij te hebben en weinig of geen last ervaart van de toediening, dan wordt de behandeling verder gezet.
Zuurstof wordt toegediend met behulp van een neusbril of zuurstofmasker aan 1 tot 5 liter per minuut. Gebruik van een masker leidt tot een effectiever aanbod van zuurstof, maar wordt door veel patinten als zeer hinderlijk ervaren. Het gebruik van zuurstof moet altijd kaderen in een bredere aanpak van de dyspnoe.

Aspireren

Het nut van aspiratie bij dyspnoe ten gevolge van ophopen van secreties in de luchtwegen, is zeer twijfelachtig en wordt niet aangeraden. De procedure is belastend voor de patint en heeft maar een kortdurend effect. Aspiratie via een tracheacanule is wel zinvol.

Morfine

Morfine is het meest effectieve middel bij de medicamenteuze behandeling van dyspnoe. Op welke wijze morfine dyspnoe verlicht, is niet duidelijk.
Een snel effect wordt bereikt met subcutane toediening. Startdosis (als nog geen morfine wordt gebruikt): 2,5 tot 5 mg s.c., te herhalen na 4 uur. Bij onvoldoende effect kan de dosis met 50% worden verhoogd, en zo kan de dosis worden getitreerd tot bereiken van voldoende resultaat.
Morfine kan ook in oplossing of als tablet worden gegeven, waarbij de equivalente dosis 2 tot 3 maal hoger is dan de subcutane dosis (5 mg s.c. is 10 15 mg per os). Als de 24-uurs behoefte aan morfine is bepaald, dan kan het orale equivalent in slowrelease vorm worden gegeven.
Als orale toediening van morfine niet mogelijk is, dan kan continue subcutane of intraveneuze toediening met pomp worden toegepast.
Bij 'doorbraak dyspnoe', een plotselinge toename van dyspnoe ondanks een onderhoudsbehandeling met morfine, wordt een extra dosis (1/12de tot 1/6de van de totale 24-uurs dosis) van een snel werkend morfine-preparaat gegeven. Na enkele dagen wordt opnieuw de 24-uurs behoefte aan morfine bepaald en zo nodig verhoogd.
Bij gebruik van morfine moet altijd een laxeermiddel worden voorgeschreven. Verneveling van morfine is niet bewezen effectief. Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van andere opio den bij dyspnoe (bv. fentanyl, oxycodone, hydromorfone of methadone) bij de behandeling van dyspnoe. Het is aannemelijk (maar niet bewezen) dat deze opio den ook effectief zijn bij de behandeling van dyspnoe.
Er bestaat een beperkt gevaar voor hypercapnie, somnolentie of coma ten gevolge van hypoventilatie door morfine, zeker bij ernstig COPD of neuromusculaire problemen. In functie van levensverwachting en levenskwaliteit moet dit risico worden afgewogen.


Corticosteroden

Corticosteroden kunnen bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superiorsyndroom effectief zijn. Patinten met longkanker hebben vaak ook gelijktijdig COPD (emfyseem, chronische bronchitis) waarbij stero den ter verlichting van dyspnoe effectief kunnen zijn.
Startdosis: 1 dd 20-60 mg prednisone of 1 dd 4-8 mg dexamethasone per os 's morgens (1 mg dexamethasone = 7,5 mg prednisone). Na zeven dagen het effect evalueren. Indien onvoldoende, afbouwen en stoppen. Indien wel effectief, de dosis geleidelijk verlagen tot de laagst effectieve dosis.
Cave: gastro-enterologische complicaties, zeker bij gelijktijdig toedienen van anticoagulantie en NSAID's, of bij ulcuslijden in de anamnese. In die gevallen wordt preventief een protonpompinhibitor voorgeschreven.


Bronchodilatantia

Bronchodilatantia kunnen worden toegediend, als er sprake is van bronchusobstructie ten gevolge van COPD. De keuze voor de inhalatietechniek is afhankelijk van de inhalatiekracht en de hand/long-cordinatie. Als de patint niet in staat is effectief te inhaleren met een poederinhalator of een dosisarosol, kan men kiezen voor een dosisarosol met voorzetkamer of een medicatievernevelaar.
Arosol 4 tot 6 maal per dag: 1 ml van een oplossing met salbutamol (1 ml=2,5 mg) en ipatropiumbromide (1 ml = 0,25 mg), aangevuld met NaCl 0,9% tot minimaal 4 ml.


Mucolytica

Vernevelen 4 tot 6 maal per dag: acetylcyste ne 200 mg/ml, 2 ml (1 ml=5 mg), aangevuld met NaCl 0,9 % tot minimaal 4 ml, en dit 30 minuten na toediening van salbutamol. Verneveling met acetylcyste ne geeft een onaangename geur. Het moet alleen worden toegepast bij patinten die nog kunnen ophoesten, kortdurend (1 2 dagen), en in combinatie met kinesitherapie. De effectiviteit hiervan staat ter discussie. Orale toediening van mucolytica heeft geen aangetoond effect.


Anxiolytica en sedativa

Anxiolytica en in het bijzonder benzodiazepines kunnen een plaats hebben bij de behandeling van dyspnoe (vaak in combinatie met morfine), zeker indien dit gepaard gaat met sterke angst.

  • oxazepam 3 dd 5-10 mg p.o.
  • lorazepam 2 dd 0,5-2 mg p.o. of sublinguaal
  • alprazolam 2 dd 0,25-1 mg p.o.
  • midazolam 5-30 mg/24 uur s.c. of i.v.
  • prazepam 10-60 mg dd

Bij slaapstoornissen kunnen specifieke in- en doorslaapmiddelen worden gegeven.
Naast benzodiazepines kan voor de nacht ook levomepromazine 6,25-12,5 mg p.o. aanvullend zijn.
Bij refractaire dyspnoe kan oppervlakkige of intermitterende en (bij een levensverwachting van minder dan 1 2 weken) diepe sedatie met midazolam overwogen worden.



Stappenplan


Diagnostiek
  1. anamnese en lichamelijk onderzoek
  2. op indicatie aanvullend onderzoek
Beleid
  1. behandeling van de oorzaak:
    1. radiotherapie:
      • uitwendig
      • endobronchiaal
    2. chemotherapie
    3. bij obstructie van de luchtwegen:
      • tracheotomie
      • plaatsen van een stent
      • intraluminele behandeling (laser, cauterisatie)
    4. behandeling van de co-morbiditeit
    5. antibiotica bij pneumonie
    6. anticoagulantia bij longembool
    7. punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites)
    8. drainage en pleurodese bij pneumothorax
    9. bij vena cava superiorsyndroom:
      • radiotherapie of chemotherapie
      • stentplaatsing
    10. bloedtransfusie bij anemie
  2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
    1. counseling in verband met houding, ademhalingstechniek en balans tussen rust en inspanning
    2. afkoeling van het aangezicht door goede ventilatie
    3. verhoging van de vochtigheidsgraad van de lucht
    4. zuurstof (alleen bij hypoxemie)
    5. aspiratie bij taai secreet van tracheostoma
  3. medicamenteuze symptomatische behandeling
    1. morfine
      • intermitterend kortwerkend: 2,5-5 mg s.c., i.v. of oraal om de vier uur
      • slow release vorm
      • continu s.c.
      • altijd in combinatie met snelwerkend morfine p.o. of s.c. voor 'doorbraak-dyspnoe'
    2. corticostero den (prednisone 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethasone p.o.) bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superior syndroom
    3. bronchodilatantia bij COPD
    4. bij taaie sputa: vernevelen met acetylcyste ne en/of NaCl 0,9%
    5. bij angst en spanning: benzodiazepines p.o., s.c. of i.v. (vaak in combinatie met morfine of corticostero den)

Bewijsvoering


Behandeling GRADE – score Referenties
Counseling en ademhalingsoefeningen 1C Connors 2007, Corner 1996, Di Salvo 2007, Hately 2003
Zuurstoftoediening 2B Clemens 2009, Cranston 2007, Di Salvo 2007, Uronis 2008
Toediening Morfine 1A Ben-Ahron 2008, Booth 2008, Clemens 2009, Di Salvo 2007, Jennings 2002, Viola 2008
SteroIden toediening 2B Viola 2008
Anxiolytica toediening 1C Navigante 2008


LEGENDE
Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties
1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patinten en in de meeste omstandigheden.
1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patinten en in de meeste omstandigheden.
1C Sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. Observationele studies of casestudies. Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt.
2A Zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patinten of maatschappelijke waarden.
2B Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, patinten of maatschappelijke waarden.
2C Zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Onzekerheid over voor- of nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk. Observationele studies of casestudies of RCT’s met majeure beperkingen. Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn.

bron: Van Royen, P. GRADE, een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling weer te geven. Huisarts Nu 2008; 37(9):505-9


Referenties


1 - Abernathy AP
Abernathy AP, Currow DC, Frith P et al. Randomised, double/blind, placebo/controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003; 327: 523-526.
2 - Allard P
Allard P, Lamontagne C, Bernard P et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomised continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 17: 256-265.
3 - Booth S
Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996; 153: 1515-1518.
4 - Booth S
Booth S, Wade R, Johnson M et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working Group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respiratory Medicine 2004; 98: 66-77. Erratum in: Respiratory Medicine 2004; 98:476.
5 - Booth S
Booth S, Wade R. Oxygen or air for palliation of breathlessness in advanced cancer. Journal of the Royal Society of Medicine 2003; 96:2515-2518.
6 - Bredin M
Bredin M, Corner J, Krishnasamy M et al. Multicenter randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999; 318: 901-904.
7 - Bruce DM
Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a literature review. Journal of the Royal College of Surgeons Edinborough 1196; 41: 7-13.
8 - Bruera E
Bruera E, Macmillan K, Pither J, MacDonald RN. Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5: 341-344.
9 - Bruera E
Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Annals of Internal Medicine 1993; 119: 906-907.
10 - Bruera E
Bruera E, Stoutz N de, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. The Lancet 1993; 342: 13-14.
11 - Bruera E
Bruera E, Sweeney C, Wiley J et al. A randomised controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Palliative Medicine 2003; 17: 659-663.
12 - Corner J
Corner J, Plant H, A Hern R, Bailey C. Non-pharmalogical intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine 1996; 10: 299-305.
13 - Dudgeon D
Dudgeon D, Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: 212-219.
14 - Dudgeon DJ
Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA et al. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 2001: 95/102.
15 - Dudgeon D
Dudgeon D, Managing dyspnea and cough. Hematology Oncology Clinics of North America 2002; 16: 557-577.
16 - Freedman S
Freedman S. Facial cooling and perception of dyspnoea. Lancet 1987; 2 (8569): 1215.
17 - Jennings AL
Jennings AL, Davies A, Higgings J, Gibbs J, Broadley K. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnea. Thorax 2002; 57: 939-944.
18 - Johnson M
Johnson M, Moore S. Research into practice: the reality of implementing a non-pharmacological breathlessness intervention into clinical practice. European Journal of Oncology Nursing 2003; 7: 33-38.
19 - Kampelmacher MJ
Kampelmacher MJ. Palliatieve zuurstofbehandeling thuis. Kanker 1999; 24-26.
20 - Kvale PA
Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care (Lung cancer guidelines). Chest 2003; 123: 284S-311S.
21 - Liss HP
Liss HP, Grant BJB. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Review of Respiratory Diseases 1988; 137: 1285-1288.
22 - Mazzocato C
Mazzocato C, Buclin T, Rapin CH. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology 1999; 10: 1511-1514.
23 - Muers M
Muers M. Opioids for dyspnea. Thorax 2002; 57: 922-923.
24 - Ripamonti C
Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Supportive Care in Cancer 1999; 7: 233-243.
25 - Ripamonti C
Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera D. Dyspnea in patients with advanced cancer; incidence, causes and treatments. Cancer Treatment Review 1998; 24: 69-80.
26 - Schleijfer DTh
Schleijfer DTh, van der Werf TS, de Mulder PHM. Kortademigheid bij kanker: oorzaken en symptomatische behandelingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: 2421-2424.
27 - Schwartzstein RM
Schwartzstein RM, Lahive K, Pope A et al. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. American Review of Respiratory Diseases 1988; 136: 58-61.
28 - Smith EL
Smith EL, Hann DM, Ahles TA et al. Dyspnea, anxiety body consciousness and quality of life in patients with lung cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 323-329.
29 - Wymenga ANM
Wymenga ANM, van der Werf TS, Sleijfer DTh. Dyspnoe bij kankerpatinten: oorzaken en therapie. Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2003; 4: 49-54.
30 - Almansa-Pastor A
Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593.
31 - Almansa-Pastor A
Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593.
32 - Eddy NB
Eddy NB, Friebel H, Hahn KJ et al. Codeine and its alternatives for pain and cough relief. 4. Potential alternatives for cough relief. Bulletin of the World Health Organization 1979; 40: 639-719.
33 - Matthys H
Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorfan and codeine: objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. Journal of Internal Medicine Research 1983; 11: 92-100.
34 - Fuller RW
Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990; 45: 425-430.
35 - Hagen NA
Hagen NA. An approach to cough in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 257-262.
36 - Homsi J
Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2001; 9: 565-574.
37 - Homsi J
Homsi J, Walsh D, Nelson KA et al. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. American Journal of Hospice Palliative Care 2002; 19: 49-56.
38 - Luporini G
Luporini G, Barni S, Marchi E et al. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive cough in primary and metastatic lung cancer. European Respiratory Journal 1998; 12: 97-101.
39 - Udezue E
Udezue E. Lidocaine inhalation for cough suppression. American Journal of Emergency Care 2001; 19: 206-207.
40 - Zylicz Z
Zylicz Z, Krajnik M. What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 180-184.
41 - Back IN
Back IN, Jenkins K, Blower A et al. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle. Palliative Medicine 2001; 15: 329-336.
42 - Back IN
Back IN, Jenkins K, Blower A et al. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle. Palliative Medicine 2001; 15: 329-336.
43 - Bennett M
Bennett M, Lucas V, Hughes A et al. Using anti-muscarin drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.
44 - Hughes A
Hughes A, Wilcock A, Corcoran R et al. Audit of three antimuscarin drugs for managing retained secretions. Palliative Medicine 2000; 14: 221-222.
45 - Kass RM
Kass RM, Ellershaw J. Respiratory tract secretions in the dying patient: a retrospective study. Palliative Medicine 2003; 26: 897-902.
46 - Lichter I
Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. Journal of Palliative Care 1990; 6: 7-15.
47 - Morita T
Morita T, Hyodo I, Yoshimi T et al. Incidence and underlying etiologies of bronchial secretion in terminally ill cancer patients: a multicenter, prospective, observational study. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 533-539.
48 - Schaap E
Schaap E, van Zuylen L, Janssen P, van der Rijt K. Reutelen in de stervensfase: een literatuuroverzicht. Oncologica 2005; 1: 4-9.
49 - Wildiers H
Wildiers H, Menten J. Death rattle: prevalence, prevention and treatment. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 23: 310-317.
 

Disclaimer

Het opstellen van deze richtlijnen is een werk van lange adem waaraan de uiterste zorg wordt besteed. Desondanks kan de redactieraad van pallialine.be u geen perfect resultaat garanderen en is pallialine.be, behalve in geval van bedrog of opzettelijke fout, niet (mede) aansprakelijk voor eventuele onvolledigheden of onjuistheden, noch voor eventuele schade, overlast of ongemakken van welke aard dan ook die het gevolg zouden zijn van het gebruik, op welke wijze dan ook, van deze richtlijnen. Deze richtlijnen hebben enkel een informatieve waarde. Aan de inhoud ervan kunnen bijgevolg op geen enkele wijze rechten of plichten ontleend worden. Deze richtlijnen mogen evenmin worden gezien als een vervanging van een professioneel oordeel door iemand met de daartoe vereiste kwalificaties, kennis en bekwaamheid. Incorrecte gegevens of tekortkomingen geven geen recht op een financile compensatie.

De vermelding van bepaalde rechtspersonen of producten betekent geenszins dat deze worden aanbevolen boven andere gelijkaardige bedrijven of producten. Indien verwezen wordt naar informatie verspreid door een derde is pallialine.be niet aansprakelijk voor de informatie verspreid door deze derde. De volledige inhoud van deze richtlijnen wordt beheerst door het Belgisch recht en kan enkel aan de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken worden onderworpen.