top
Logo Pallialine
telefoon icoon CONTACT | ster icoon DISCLAIMER
visitekaartje
top

Misselijkheid en braken

Colofon

Deze richtlijn is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn 'Misselijkheid en braken' - versie 2009 en 2010 geschreven door:

A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht, en arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt

Deze richtlijn is vertaald naar de Vlaamse situatie door:

Auteurs:

Aanvullingen werden gedaan door:

Alle affiliaties hebben betrekking op de periode waarin de richtlijn geschreven werd.

Pallialine.be beoogt de ruime verspreiding van kennis rond palliatieve zorg. Eenieder die dit voor eigen publicaties wenst, mag dan ook vrijuit gebruik maken van en citeren uit de inhoud van deze website, mits expliciete bronvermelding waarvoor wij volgende schrijfwijze suggereren:

'Vanden Eynde J, Delaruelle A. Misselijkheid en braken in de palliatieve zorg - een richtlijn. Oktober 2010. Toegankelijk via www.pallialine.be'

Literatuursearch en referenties:

De referenties vindt u op pagina 18 en volgende.
Referenties 1-97 werden overgenomen vanuit www.pallialine.nl. en door de auteurs onderworpen aan een GRADE of evidence (zie desbetreffende hoofdstuk).
Referenties 98 en verder zijn door de auteurs zelf opgezocht binnen hun opdracht de recente literatuur (laatste 3 jaar) te doorzoeken. Volgende bronnen werden geraadpleegd:


Inleiding

Misselijkheid (nausea) is een subjectieve gewaarwording. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en braakneigingen.
Snelle verzadiging is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten of drinken.
Kokhalzen ('retching') is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken.
Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond.
Regurgitatie is het terugvloeien van de inhoud van de slokdarm tot in de mond en gaat niet gepaard met misselijkheid.

Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij zijn er dikwijls andere vagale symptomen aanwezig: speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie.
Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven.
Persisterende klachten van misselijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nier-functiestoornissen, hypokalimie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie.



Epidemiologie

Misselijkheid treedt op bij 50-62% en braken bij 17-22% van de patinten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Er zijn geen gegevens over de prevalentie bij andere levensbedreigende ziektes.

Faciliterende factoren voor misselijkheid en braken zijn:

Bij kanker komt nausea en braken vooral voor bij mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maag-carcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatosa of obstructie) en relatief minder vaak bij bronchus-carcinoom of hersentumoren.
Tien tot dertig procent van de patinten die opio¿½den gebruiken, heeft last van misselijkheid, met name in de eerste week van de behandeling.
Ook de behandeling van kanker door chemotherapie is een belangrijke oorzaak van nausea en braken; de prevalentie is zeer wisselend en wordt bepaald door het type chemotherapeuticum (zie verder).



Pathofysiologie

Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus solitarius en nu-cleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie Figuur 1). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT3-receptor), acetylcho-line (acetylcholine- of muscarine-receptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) betrokken.

De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van:

Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige geneesmiddelen en metabole afwijkingen (bijv. hyper-calci¿½mie, nierinsufficintie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra.


braken en misselijkheid

Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen of braken en de daarbij horende verschijnselen. Prokinetica (metoclopramide, domperidon en alizapride) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2-receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert.

Etiologie


Er zijn diverse oorzaken van misselijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen versterken. In 25-30% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar.

De volgende oorzaken zijn bekend:

  1. Vertraagde maagontlediging (35-44%)
    • ten gevolge van PIJN elders!
    • gastroparese ('floppy stomach syndrome') t.g.v autonome dysfunctie.
      • medicamenteus (opio¿½den, anticholinergica, vinca-alkaloden, cisplatinum, calciumblokkers, corticoiden, ijzerpreparaten)
      • radiotherapie
      • paraneoplastisch
      • co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus)
      • invasie door tumor
      • malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom)
    • obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom
    • opvulling ('small stomach syndrome') c.q. compressie ('squashed stomach syndrome') van de maag door maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites
    • gastritis of ulcus
      • peptisch
      • medicamenteus: aspirine, NSAID's
      • radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbale wervelkolom of buik)
  2. Andere abdominale oorzaken (25-31%)
    • obstipatie
    • infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of zonder ascites)
    • ascites (als gevolg van mechanische factoren)
    • ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, faecale impactie, postoperatief, acute bacterile peritonitis of sepsis, zie Richtlijn Ileus)
    • levermetastasen (door rekking van het leverkapsel)
    • infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal
    • pancreatitis, cholecystitis, hepatitis
    • galstenen, nierstenen
    • hoesten of hik met reflectoir braken
  3. Chemisch/metabool (30-33%)
    • geneesmiddelen:
      • opioden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagde maagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot misselijkheid en braken
      • chemotherapeutica; Misselijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) optreden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruik-te middelen:

        Chemotherapeutica: emetogeen vermogen 5

        Sterk emetogeen
        > 90%
        Matig emetogeen
        30-90%
        Weinig of niet emetogeen
        < 30%
        Carmustine
        Cisplatinum
        Cyclofosfamide (hoge doses)
        Dacarbazine
        Mitoxine
        Procarbazine
        Streptozotocine
        Adriamycine
        Carboplatine
        Cyclofosfamide (lage doses)
        Cytarabine (Ara-C)
        Daunorubicine
        Epirubicine
        Etoposide (VP-16)
        Ifosfamide
        Irinotecan (CPT-11)
        Oxaliplatine
        Temozolomide
        Bleomycine
        Busulfan
        Capecitabine
        Chloorambucil
        Docetaxel
        Fludarabine
        5-Fluorouracil
        Gemcitabine
        Hydroxurea
        Methotrexaat
        Mitomycine
        Mitoxantrone
        Paclitaxel
        Tioguanine
        Topotecan
        Vinca-alkalo¿½den

        Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie
      • tyrosine kinase-remmers o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib)
      • andere geneesmiddelen (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI's, anesthetica)
    • alcoholabusus
    • hypercalcimie
    • hyponatri¿½mie
    • nierinsufficintie
    • leverinsufficintie
    • bacterile toxines/sepsis
    • ontregelde diabetes mellitus
    • radiotherapie
  4. Cerebraal/psychologisch (7%):
    • hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracranile druk
    • meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch)
    • invloeden van geur en smaak
    • pijn
    • angst en spanning
    • bij anticipatoire misselijkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geassocieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg van klassieke conditionering
  5. Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase):
    • medicamenteus (opioden, aspirine)
    • aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Mnire of labyrintitis
    • tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis


Diagnostiek

Bij alarmsymptomen bloedbraken, koffiegruis of projectiel braken is een snelle actie nodig. Twee initile vragen dienen gesteld indien men een snelle orintatie verkiest: [ 2C ]
  1. verlicht braken de nausea: maagstase
  2. is er bijna constante nausea: chemisch metabool

Een op diagnose gebaseerde behandelingskeuze bevordert zeer sterk het succes van de behandeling. [1C]87

Anamnese

De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het braken:

Het verdient aanbeveling (zolang de misselijkheid en/of het braken niet onder controle zijn) om de patint 1-2x daags zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van misselijkheid of braken en 10 de voortdurende aanwezigheid van ondraaglijke misselijkheid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een VAS schaal (Visuele Analoge Schaal). Nausea is een subjectieve beleving (zoals pijn) en kan dus alleen door de patint gescoord worden Braken is een objectief waarneembaar symptoom en kan dus door een derde (mantelzorger of verzorgende) genoteerd worden.
Noteer de scores zodat je een overzicht krijgt van het verloop van de klachten en het effect van de interventies.

Lichamelijk onderzoek

Grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus. Een faecale geur wijst op een colonobstructie.

Aanvullend onderzoek

Indien nodig voor de therapie kunnen eventueel volgende onderzoeken gevraagd worden:


Beleid

Het beleid wordt bepaald door de ernst van de klachten die de pati¿½nt heeft. Een oorzakelijke behandeling zal overwogen worden indien dit zinvol is binnen de context van de ziekte en de prognose van de pati¿½nt of indien dit de beste symptoomcontrole met zich meebrengt.
Alle geneesmiddelen worden met hun generische naam vernoemd. Merknamen, verpakkingsgegevens en achtergrondinformatie over geneesmiddelen vind je op www.bcfi.be.

  1. Integrale benadering
  2. Behandeling oorzaak
  3. Niet-medicamenteus
  4. Medicamenteus
  5. Medicatieschema

Bij de evaluatie van het beleid kan gebruik gemaakt worden van een klachtendagboek (zie eerder). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van de klachten en in het effect van de interventies.
In het begin van de behandeling dient het beleid minimaal 1x per dag gevalueerd te worden door de verpleegkundige en/of de arts.
Het hoofdstuk behandeling is onderverdeeld in de volgende subhoofdstukken die in de balk links kunnen worden aangeklikt om te worden bekeken:

  • Oorzakelijke behandeling
  • Niet-medicamenteus
  • Medicamenteus
  • Stappenplan
  • Bewijsvoering
Voorlichting
  • Geef informatie over de mogelijke oorzaak, benvloedende factoren en verwachte duur van de misselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico's van eventuele dehydratie.
  • Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-emetica.
  • Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht.
Communicatie
  • Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren.
  • Bespreek met pati¿½nt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot de prognose.
  • Bespreek het gebruik van een klachtendagboek.
Ondersteunende zorg
  • Ga na of ondersteuning door een ditist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding.
  • Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt.
  • Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken [1A] 93.
  • Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica.
Continu¿½teit van zorg
  • Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners.
  • Bevorder de zelfredzaamheid van de pati¿½nt, ondersteun de mantelzorgers.
Behandeling:
Twee hoofdprincipes: [ 2C ]
  • Probeer een diagnose te stellen en behandel mogelijk reversibele oorzaken.
  • Het klinisch beeld bepaalt de keuze van de medicatie
  • gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden overwogen bij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen
  • aanpassen of. staken van medicatie; bij opioden: overweeg Opio¿½drotatie of verandering van toedieningweg
  • bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of langer kan plaatsing van een stent worden overwogen. Hierbij treedt in >80% van de gevallen tijdelijke of blijvende verbetering of verdwijnen van de klachten op. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de stent (18%), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Operatie (gastrojejunostomie) is slechts zelden gendiceerd [1B]42,83.
  • behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen)
  • behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis
  • behandeling van elektrolytenstoornissen
  • bij ascites: overweeg evacuerende ascitespunctie [2C]58 (zie Richtlijn Ascites)
schema valkuilen ne tips

bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus):
  • STOP de prokinetica
  • butylhyoscine bromide 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v.
  • corticoden
  • somatostatine-analogen: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram per 24 uur conti-nu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken [ 1C]46,81
  • bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie

Overweeg: continue maagdrainage , percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter, of heelkundige derivatie is alleen nuttig in welgeselecteerde patinten [1C]29

bij hersenmetastasen: corticosteroden [ 1C] (dexamethason 1 dd 5mg oraal, s.c. of i.v.; zo nodig kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie

Recent onderzoek toont aan dat beweging en lichte aerobe inspanning een gunstig effect hebben op nausea [2C]105

Leefregels en voedingsadviezen
  • aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen
  • rustige omgeving en frisse lucht
  • vermijd sterk ruikende parfums
  • ev. verdampen van munt
  • ruimzittende kleding
  • goede mondhygine en mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond)
  • rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname
  • frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden
  • vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten
  • eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea [2C]107
  • bereid maaltijden uit de buurt van de pati¿½nt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patint niet op kan of wil eten weer weg
  • bied voedsel aan als de patint niet of minder misselijk is
  • laat de patint eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt
  • drinken van cola (niet te koud!)
  • salie
  • kleine slokjes schuimwijn
  • zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel)
  • overweeg consult van een ditist
  • overweeg bij insufficinte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten
Toediening van vocht en elektrolyten

Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de pati¿½nt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen (immobilisatie van de patint - decompensatie met oedemen)!

Maagsonde

Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen.

Acupunctuur en acupressuur

Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur [1A]68,93,27 en/of acupressuur [2B]71,102,110 (in de vorm van drukmassage of een speciaal polsbandje) effectief zijn bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken, acute misselijkheid en braken na chemotherapie of radiotherapie...

Complementaire zorgvormen en psychologische technieken

Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire misselijkheid en braken) een belang-rijke rol spelen[ 2B]102. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken brengen ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste zelf de techniek daar-na zelfstandig toepassen. De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en braken door chemotherapie. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg):

  • afleiding
  • massage van voeten, handen of gezicht geeft algemene symptoomverbetering via relaxatie en vermindering van angst, doch geen rechtstreeks effect op nausea [2B1,16]
  • aromatherapie (Anijs, Sandelhout)
  • afleiding
  • ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie
  • luisteren naar muziek [1C]93
  • Yoga [2C]108

De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patint. De ene pati¿½nt zal meer baat hebben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedragstherapeutische wijze van hanteren aangewezen is.

Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend.
Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan.
De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1):

  • dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone: haloperidol, levomepromazine (ook metoclopramide, domperidon, alizapride doch zeer zwak),)
  • prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-receptoren in de maag (metoclopramide, domperidon); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcho-line uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd
  • serotonine(5HT3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron)
  • corticosteroden (dexamethason) : alleen zinvol bij specifieke indicaties [1C] 34
  • cyclizine, levomepromazine
  • anticholinerge middelen butylhyoscine bromide
  • octreotide/lanreotide (analogen van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon= maagdarmsecretieremmer
  • pylorusdilatatie : alizapride
  • tweede lijn behandeling : levomepromazine, (levo)sulpiride [1A18] en olanzapine [2C]41,85,99, via verschillende recepto-ren

De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot misselijkheid en braken en de betrokken receptoren:

  • prokinetica (metoclopramide [ 1A12,13,31] of domperidon, ) bij gastroparese
  • Haloperidol [2C ] bij misselijkheid en braken door stimulatie van de chemoreceptor trigger zone door geneesmidde-len (m.n. opioden), hypercalcimie of nierinsufficintie
  • serotonine(5HT3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij misselijkheid en braken door che-motherapie [1C] 47 (alleen gedurende de eerste 24 uur)
  • corticosteroden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), bij leverkapselprikkeling, evt. bij ileus, bij verhoogde intracranile druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica
  • cyclizine (magistraal) bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken
  • octreotide[2C]81/lanreotide en/of butylhyoscine bromide bij de conservatieve behandeling van ileus
  • levomepromazine [1C]98, serotonine-antagonisten of olanzapine [2C]41 bij misselijkheid en braken, refractair tegen andere behandelingen

In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien meto-clopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid.
Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan.

Bij persisterend braken en wanneer er orale of rectale toediening niet mogelijk is, kan parenterale toediening worden overwogen van:

  • metoclopramide: 60-120 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie
  • haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie
    • corticoden:dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus 's morgens en niet als continue infusie)
  • methylprednisolone 40mg i.m.levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie [1C]98
  • ondansetron: 2 dd 8 mg of16 mg/24 uur s.c. of i.v. [2A]88,20 als laatste keuze vermits buiten chemotherapie het nut twijfelachtig is [1A]35

Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in n oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzon-derlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is.

NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patinten.

schema braken en misselijkheid

Anti-emetica.Geneesmiddel/ Toedieningsvormen Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden
Primperan® Metoclopramide Tablet, suspensie Zetpil Injectie

Dopamineantagonist
(centraal + perifeer) Zwakke serotonine antagonist 5HT4-agonist
(bevordert maagontlediging)

3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. 40-100 mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1 Niet geven bij ileus Extrapiramidale bijwerkingen, akathisie, sufheid
Motilium® Domperidon Tablet, Suspensie, Zetpil Dopamineantagonist (centraal + perifeer) (bevordert maagontlediging) 3-4 dd 10 mg p.o 3-4 dd 60 mg supp Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale bijwerkingen of sufheid Niet geven bij ileus
Haldol® Haloperidol Tablet, druppels, Injectie Dopamine-2-antagonist (centraal) 2 dd 1-2 mg p.o. 2.5-10 mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1 Als tablet of druppelvloeistof (buccaal) O.a. bij misselijkheid t.g.v. opio¿½den
Zofran® Ondansetron Tablet, smelttablet, stroop, zetpil Serotonine (5HT3)-antagonist (centraal + perifeer) 1-2 dd 8 mg p.o. of i.v. 1 dd 16 mg supp. 16-32 mg/24 hr s.c. of i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Obstipatie als bijwerking
Kytril® Granisetron Tablet Injectie Serotonine (5HT3)-antagonist (centraal + perifeer) 2 dd 1 mg p.o. 1-3 dd 3 mg i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Obstipatie als bijwerking Derde lijn therapie bij obstructie [2C104]
Medrol® Methylprednisolone Vermindering hersenoedeem en oedeem rondom tumor/ metastasen 1 dd 40-125 mgi.m. 32 mg PO 's morgens Begin ged. 1-3 dd met stoot dosis, bijv 125mg IM, en probeer dan af te bouwen
Aacidexam® Dexamethason Tablet, injectie Vermindering hersenoedeem en oedeem rondom tumor/ metastasen 1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v. Begin 1-3 dd met stoot dosis, bijv 10-15mg SC, en probeer dan af te bouwen
Cyclizine (magistrale Bereiding) Tablet, zetpil Antihistaminicum Zwak anticholinergicum 2-3 dd 50-100 mg p.o. 2-3 dd 100 mg suppo Magistrale bereiding
Buscopan® butylhyoscine bromide Injectie Anticholinergicum 60-120 mg/24 u s.c. of i.v. Bij ileus Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, ver-wardheid Niet combineren met prokinetica
Zyprexa® Olanzapine (Smelt)tablet, injectie Dopamineantagonist Serotonine (5HT2,3,6)antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum 1-2 dd 2.5-10 mg p.o. Nevenwerking: sedatie kan soms nuttig zijn
Nozinan® Levomepromazine Tablet, injectie Dopamineantagonist 5-HT2-antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. Avonddosis max. 25 mg dd Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1 Lage dosis is effici¿½nt als anti-nausea medicatie Hogere dosissen (+25mg) werken sederend)
Sandostatine® Octreotide Injectie Antisecretoir middel 3 dd 100-300 microgr of 300-900 microgr/24 h s.c. of i.v. Bij ileus
Somatuline® Lanreotide PR Injectie Antisecretoir middel 30 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus, goed reagerend op octreotide


Stappenplan


Diagnostiek
  1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
  2. Bij verdenking op specifieke oorzaak en relevant voor het verdere beleid: overweeg laboratoriumonderzoek en/of niet belastende beeldvorming
Beleid
  1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak
  2. Symptomatische behandeling:
    • leefregels en voedingsadviezen
    • vermijden van uitlokkende factoren: rustige omgeving, frisse lucht, zacht licht
    • medicamenteuze symptomatische therapie:

      Eerste stap
      In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters:

      • bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven):
        • metoclopramide [ 1A ]14,82,31 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp./60-120 mg/24 hr s.c. of i.v., of
        • domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patinten in de palliatieve fase [ 1B ]14 Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust).
      • bij chemotherapie of radiotherapie:
      • bij radiotherapie of chemotherapie < 24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. [2A]88 /1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dex-amethason 1 dd 5 mg p.o.
      • bij anthracycline- of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4
      • bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.
      • bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam SL of 2,5 5mg olanzapine SL [1B]104., voorafgaande aan chemotherapie
      • bij misselijkheid ten gevolge van opioden:
        • metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.
        • alizapride 3-4 dd 50mg
        • domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patinten in de palliatieve fase [ 1B ], Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust).
        • evt. haloperidol [2C ] 2 dd 1-2 mg p.o.
      • bij andere chemische/metabole oorzaken:
        • haloperidol [2C ] 3x5dr p.o.(1-2 mg)
        • alternatieven: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp.
      • bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatosa:
        • overweeg radiotherapie
        • levopromazine 6.25-12.5mg.
        • alternatief: haloperidol 3x5dr p.o.(1-2 mg)
      • bij vestibulaire oorzaken:
        • scopolamine TTS 1-2 pleisters  1,5 mg per 72 uur
        • alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.
      • indien psychische factoren mede een rol spelen:
        • oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v.
        • psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij chemotherapie)

      Tweede stap
      In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica gendiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Dexamethason heeft alleen een euforiserend effect en heeft geen meerwaarde op het braken in se [ 1B ] 9. Het is wel effectief bij hersenoverdruk en ileus.

      • metoclopramide
      • levopromazine 6.25-12.5mg. [2C ]26
      • haloperidol [2C ]

      Derde stap
      Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen:

      • serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o.
        Bezwaren: niet terugbetaald in de thuiszorg, obstipatie als bijwerking
      • levomepromazine [1C]98,26: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. ( 3,12 mg s.c.) zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd kan ook sublinguaal worden toegediend: 5 druppels
      • olanzapine 2,5 tot 10 mg (als monotherapie) [2C]41


Bewijsvoering


Behandeling GRADE – score Referenties
Opiodrotatie of verandering van toedieningweg van opioden 1B Bruera 19959
Stentplaatsing: pyloroduodenaal 1B Jeurnink 200742, Siddiqui200792
Ascitespunctie 2C McNamara 200058
Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen 2C Ripamonti 200879
Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese 1C Gemlo 198629
Octreotide/Lanreotide bij ileus 1A Mercadante 200762
Butylscopolamine bij ileus 2A Mercadente 200762
Voedingsadviezen 2C LEVV 200749
Acupunctuur en acupressuur bij chemotherapie 1A Vickers 200193
Complementaire zorgvormen en psychologische technieken:
  • Massage
  • Relaxatietherapie
2B
2C
LEVV 2007

Cassileth16
Luebbert 200153
Metoclopramide 1A Bruera 200013
Haloperidol 2C Critchley 200119
Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie 1C Kris 200658
Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken 1B Bruera 200414
Levomepromazine 1B Eisenchlas 200526
Olanzapine 2C Jackson 200341


LEGENDE
Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties
1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste pati¿½nten en in de meeste omstandigheden.
1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste pati¿½nten en in de meeste omstandigheden.
1C Sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s. Observationele studies of casestudies. Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt.
2A Zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, pati¿½nten of maatschappelijke waarden.
2B Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s. RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies. Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, pati¿½nten of maatschappelijke waarden.
2C Zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Onzekerheid over voor- of nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk. Observationele studies of casestudies of RCT’s met majeure beperkingen. Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn.

bron: Van Royen, P. GRADE, een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling weer te geven. Huisarts Nu 2008; 37(9):505-9


Referenties


Literatuur: www.pallialine.nl
  1. Ahles TA, Tope DM, Pinkson B et al. Massage therapy for patients undergoing autologous bone marrow transplantation. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18: 157-163.
  2. American Gastroenterological Association. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: 263-286.
  3. Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic.
  4. Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant dis-ease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; ii: 990-993.
  5. Consensus Conference. Annals of Oncology 2006; 17: 20-28.
  6. Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliative Medicine 2001; 15: 247-253.
  7. Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medi-cine 2002; 16: 520-526.
  8. Brown S, North D, Marvel FK et al. Acupressure wrist bands to relieve nausea and vomiting in hospice patients: do they work? American Journal of Hospice Palliative Care 1992; 9: 26-29.
  9. Bruera E. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possible role for autonomic dysfunction. Journal of Pain and Symptom Management 1987; 2: 19-21.
  10. Bruera E, MacEachern T, Spachynski K et al. Comparison of the efficicacy, safety, and pharmacokinetics of controlled re-lease and immediate release meteclopramide for the management of chronic nausea in patients with advanced cancer. Cancer 1994; 74: 3204-3211.
  11. Bruera E, Fainsinger R, Spachinsky K, Suarez-Almazor M, Inturrusi C. Clinical efficacy and safety of a novel controlled-release morphine suppository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomised evaluation. Journal of Clinical Oncology 1995; 13: 1520-1527.
  12. Bruera E, Seifert L, Watanabe S et al. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retro-spective assessment of a me-toclopramide-based antiemetic regimen. Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: 147-153.
  13. Bruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 427-435.
  14. Bruera E, Moyano JR, Sala R et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with ad-vanced cancer: a randomised controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: 381-388.
  15. Buchanan D. Intractable nausea and vomiting successfully treated with granisetron 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists in palliative medicine. Palliative Medicine 2007; 21: 725-726.
  16. Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: 244-249.
  17. Cole R, Robinson F, Harvey L, Trethowank K, Murdoch V. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: 259-262.
  18. Corli O. Effectiveness of levosulpiride versus metoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancer patients: a double-blind, randomized, crossover study. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 521-526.
  19. Critchley P, Plach H, Grantham M et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative pa-tient: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: 631-634.
  20. 20. Currow DC, Coughlan M, Fardell B, Cooney NJ. Use of ondansetron in palliative medicine. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: 302-307.
  21. Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Supportive Care in Oncology 2000; 8: 444-452.
  22. Del Piano M, Ballare M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant gastric outlet obstruction? Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: 421-426.
  23. Devine EC. Meta-analysis of the effect of psychoeducational care providen to adults with cancer: meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum 1995; 22: 1369-1381.
  24. Dormann A, Meisner S, Veriun N, Wenk Lang A. Self-expanding stents for gastroduodenal malignancies: a systematic re-view of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: 543-550.
  25. Drexel H, Dzien A, Spiegel RW et al. Treatment of severe pain by low-dose continuous subcutaneous morphine. Pain 1989; 36: 169-176.
  26. Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, De Simone GG. Low-dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open label study. Palliative Medicine 2005; 19: 71-75.
  27. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cochrane Database Systematic Review 2006; 19: CD002285.
  28. Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum 1998; 25: 1551-1556.
  29. Gemlo B, Rayner AA, Lewis B. Home support of patients with end-stage malignant bowel obstruction using hydration and venting gastrostomy. American Journal of Surgery 1986; 152: 100-104.
  30. Gilligan NP. The palliation of nausea in hospice and palliative care patients with essential oils of Pimpinella anisum (ani-seed), Foeniculum vulgar var (sweet fennet), Anthemis nobilis (Roman chamomile) and Mentha x piperita (peppermint). The International Journal of Aromatherapy 2005; 15: 163-167.
  31. Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treat-ment of nausea and vomiting in patients with far-advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004; 12: 432-440.
  32. Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot Massage. A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing 2000; 23: 237-243.
  33. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic emetogenicity – an update. Supportive Care in Cancer 2005; 13: 80-84.
  34. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R et al. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Pal-liative Medicine 2001; 15: 3-8.
  35. Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double-blind, randomized, parallel group, multinational, multicentre group comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Supportive Care in Cancer 2002; 10: 231-236.
  36. Van Heest FB, Meyboom-de Jong B, Otter R. Consultatieve palliatieve zorg bij misselijkheid en braken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: 12971300.
  37. Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer-related pain. Pain 1997; 73: 37-45.
  38. Herrstedt J, Roila F. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: ESMO clinical recommendations for prophylaxis. Ann Oncol. 2008; 19 Suppl 2: ii110-12.
  39. Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of ma-lignant gastroduodenal obstruction: a meta-analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42: 283-290.
  40. Ison PJ, Peroutka SJ. Neurotransmitter receptor binding studies predict antiemetic efficacy and side effects. Cancer Treatment Reviews 1986; 70: 637-641.
  41. Jackson WC, Tavernier L. Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of Palliative Medicine 2003; 6: 252-255.
  42. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ, Siersema PD. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een li-teratuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: 536-542.
  43. Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 2004; 28: 812-817.
  44. Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodon hydrochloride in the management of cancer pain. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1990; 47: 639-646.
  45. Kennett A, Hardy J, Shah S, A'hern R. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2005; published online 8-2-2005.
  46. Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: 28-30.
  47. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. Journal of Clinical Oncology 2006; 24: 2932-2947.
  48. Kumar G, Hayes KA, Clark R. Efficacy of a scheduled IV cocktail of antiemetics for the palliation of nausea and vomiting in a hospice population. American Journal of Hospice Palliative Care 2008; 25: 184-189.
  49. Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn misselijkheid en braken bij pati¿½nten met kanker in de palliatieve fase. Utrecht, 2007. Ook in te zien en te downloaden via www.pallialine
  50. Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: 502-512.
  51. Lichter I. Results of antiemetic treatment in terminal illness. Journal of Palliative Care 1993; 9: 19-21.
  52. Ljutic D, Perkovic D, Rimboldt Z et al. Comparison of ondansetron with metoclopramide in the symptomatic relief of ure-mia-induced nausea and vomiting. Kidney and Blood Pressure Research 2002; 25: 61-64.
  53. Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical review. Psycho-oncology 2001; 10: 490-502.
  54. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: 259-263.
  55. Mannix K. Palliation of nausea and vomiting in malignancy. Clinical Medicine 2006; 6: 144-147.
  56. Massacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: 715-716.
  57. Matoulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel ob-struction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: 563-569.
  58. McNamara P. Paracentesis – an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliative Medicine 200; 14: 62-64.
  59. Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: 239-242.
  60. Mercadante S, Salvaggio L, Dardanoni G, Agnello A, Garofalo S. Dextropropoxyphene vs morphine in opioid-naive cancer patients with pain. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 76-81.
  61. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastroin-testinal symptoms due to malignant inoperable obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: 188-191.
  62. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: 217-223.
  63. Mittal A, Windsor J, Woodfield J et al. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruc-tion. British Journal of Surgery 2004; 91: 205-209.
  64. Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 15: 1214-1223.
  65. Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 176-184.
  66. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Research 2000; 22 (2B): 1187-1192.
  67. Nicholson S, Evans C, Mansi J. Ondansetron in intractable nausea and vomiting. Lancet 1992; 339: 490.
  68. Nystrom E, Ridderstrom G, Leffler AS. Manual acupuncture as an adjunctive treatment of nausea in patients with cancer in palliative care – a prospective, observational pilot study. Acupuncture in Medicine 2008; 26: 27-32.
  69. Pan CX, Morrison RS, Ness J et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20: 374-387.
  70. Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL et al. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzepine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 23: 526-532.
  71. Perkens P, Vowler SL. Does acupressure help reduce nausea and vomiting in palliative care patients? Pilot study. Pallia-tive Medicine 2008; 22: 193-194.
  72. Peroutka SJ, Snyder SH. Antiemetics: neurotransmitter binding predicts therapeutic actions. Lancet 1982; 11: 658-659.
  73. Porcel JM, Schoenenberger JA. Antiemetic efficacy of subcutaneous 5-HT3 receptor antagonists in terminal cancer pa-tients. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 265-266.
  74. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malig-nant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecological Oncology 2005; 96: 330-334.
  75. Reuben DB, Mor V. Nausea and vomiting in terminal cancer patients. Archives of Internal Medicine 1986; 146: 2021-2023.
  76. Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting and retching: complex problems in palliative care. CA Cancer 2001; 51: 232-248.
  77. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 23-34.
  78. Ripamonti C, Bruera E. Chronic nausea and vomiting. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford: Oxford University Press, 2002, pp. 169-192.
  79. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. European Journal of Cancer 2008; 1105-1115.
  80. Saxby C, Ackroyd R, Callin S et al. How should we measure emesis in palliative care? Palliative Medicine 2007; 21: 369-383.
  81. Shimad Y, Ohtsu A, Shirao K et al. Clinical efficacy and safety of octreotide in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Japanese Journal of Clinical Oncology 2008; 38: 354-359.
  82. Shivshankar K, Bennett RW, Haynne TP. Tumor-associated gastroparesis: correction with metoclopramide. American Journal of Surgery 1983; 145: 221-225.
  83. Siddiqui A, Spechler SJ, Huerta S. Surgical bypass versus endoscopic stenting for malignant gastroduodenal obstruction: a decision analysis. Digestive Diseases and Sciences 2007; 52: 276-281.
  84. Skinner J, Skinner A. Levomepromazine for nausea and vomiting in advanced cancer. Hospital Medicine 1999; 60: 568-570.
  85. Srivastava M, Brito-Dellan N, Davis MP et al. Olanzapine as an anti-emetic in refractory nausea and vomiting in advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2003; 25: 578-582.
  86. Standley JM. Clinical applications of music and chemotherapy: the effects on nausea and emesis. Music Therapy Perspec-tives 1992; 10: 27-35.
  87. Stephenson J, Davis A. An assessment of etiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in pa-tients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2006: 14: 348-353.
  88. Sussman G, Shurman J, Creed M et al. Intravenous ondansetron for the control of opioid-induced nausea and vomiting. Clinical Therapeutics 1999; 21: 1216-1227.
  89. Tong. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesthesia Analgesia 2003; 97: 62-71.
  90. Twycross R, Barkby GD, Hallwood PM. The use of low dose levomepromazine in the management of nausea and vomit-ing. Progresss in Palliative Care 1997; 5: 49-53.
  91. Twycross R, Back I. Nausea and vomiting in advanced cancer. European Journal of Palliative Care 1998; 5: 39-45.
  92. Vasterling J, Jenkins RA, Tope DM, Burish TG. Cognitive distraction and relaxation for the control of side effects due to cancer chemotherapy. Journal of Behavioural Medicine 1993; 16: 273-276.
  93. Vickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms. Lancet Oncology 2001; 4: 226-232.
  94. Vigano A, Bruera E, Jhangri GS et al. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer. Archives of Internal Medicine 2000; 160: 861-868.
  95. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life. JAMA 2007; 298: 1196-1207.
  96. Wilson J, Plourde JY, Marshall D et al. Long-term safety and effectiveness of controlled-release metoclopramide for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Palliative Care 2002; 18: 84-91.
  97. Wright D. The use of motion sickness bands to control nausea and vomiting in a group of hospice patients. American Jour-nal of Hospice Palliative Care 2005; 22: 49-53
  98. Rosamund Pugh, CME Journal Geriatric Medicine 2001; 3(3):110-113
  99. Clinical research of Olanzapine for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Tan L, Liu J, Liu X, Chen J, Yan Z, Yang H, Zhang D. J Exp Clin Cancer Res. 2009 Sep 23;28:131.
  100. Declan Walsh Textbook Palliative Medicine 2009
  101. Vitamin B6 points PC6 injection during acupuncture can relieve nausea and vomiting in patients with ovarian cancer. You Q, Yu H, Wu D, Zhang Y, Zheng J, Peng C. Int J Gynecol Cancer. 2009 May;19(4):567-71
  102. Acupressure bands are effective in reducing radiation therapy-related nausea. Roscoe JA, Bushunow P, Jean-Pierre P, Heckler CE, Purnell JQ, Peppone LJ, Chen Y, Ling MN, Morrow GR. J Pain Symptom Manage. 2009 Sep;38(3):381-9. Epub 2009 Mar 28.
  103. Acupressure for chemotherapy-associated nausea and vomiting in children. Jones E, Isom S, Kemper KJ, McLean TW. J Soc Integr Oncol. 2008 Fall;6(4):141-5.
  104. Efficacy of granisetron in the antiemetic control of nonsurgical intestinal obstruction in advanced cancer: a phase II clinical trial.
    Tuca A, Roca R, Sala C, Porta J, Serrano G, Gonz¿½lez-Barboteo J, G¿½mez-Batiste X. J Pain Symptom Manage. 2009 Feb;37(2):259-70. Epub 2008 Sep 11.PMID: 18789638 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  105. Nausea at the end of adjuvant cancer treatment in relation to exercise during treatment in patients with breast cancer.
    Lee J, Dodd MJ, Dibble SL, Abrams DI. Oncol Nurs Forum. 2008 Sep;35(5):830-5.
  106. Unmet symptom management needs of nursing home residents with cancer.
    Duncan JG, Forbes-Thompson S, Bott MJ. Cancer Nurs. 2008 Jul-Aug;31(4):265-73. Review
  107. Protein and ginger for the treatment of chemotherapy-induced delayed nausea.
    Levine ME, Gillis MG, Koch SY, Voss AC, Stern RM, Koch KL.
    J Altern Complement Med. 2008 Jun;14(5):545-51.
  108. Effects of an integrated yoga programme on chemotherapy-induced nausea and emesis in breast cancer patients.
    Raghavendra RM, Nagarathna R, Nagendra HR, Gopinath KS, Srinath BS, Ravi BD, Patil S, Ramesh BS, Nalini R.
    Eur J Cancer Care (Engl). 2007 Nov;16(6):462-74.PMID: 17944760 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  109. Chemotherapy-induced nausea and vomiting in breast cancer patients: a prospective observational study.
    Booth CM, Clemons M, Dranitsaris G, Joy A, Young S, Callaghan W, Trudeau M, Petrella T.
    J Support Oncol. 2007 Sep;5(8):374-80.PMID: 17944146 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  110. Acupressure for chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized clinical trial.
    Dibble SL, Luce J, Cooper BA, Israel J, Cohen M, Nussey B, Rugo H.
    Oncol Nurs Forum. 2007 Jul;34(4):813-20.PMID: 17723973 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  111. Palliative treatment of cancer. Finnish Medical Society Duodecim - Professional Association. 2001 Dec 27 (revised 2007 May 22). Various pagings. NGC:005820

Disclaimer

Het opstellen van deze richtlijnen is een werk van lange adem waaraan de uiterste zorg wordt besteed. Desondanks kan de redactieraad van pallialine.be u geen perfect resultaat garanderen en is pallialine.be, behalve in geval van bedrog of opzettelijke fout, niet (mede) aansprakelijk voor eventuele onvolledigheden of onjuistheden, noch voor eventuele schade, overlast of ongemakken van welke aard dan ook die het gevolg zouden zijn van het gebruik, op welke wijze dan ook, van deze richtlijnen. Deze richtlijnen hebben enkel een informatieve waarde. Aan de inhoud ervan kunnen bijgevolg op geen enkele wijze rechten of plichten ontleend worden. Deze richtlijnen mogen evenmin worden gezien als een vervanging van een professioneel oordeel door iemand met de daartoe vereiste kwalificaties, kennis en bekwaamheid. Incorrecte gegevens of tekortkomingen geven geen recht op een financi¿½le compensatie.

De vermelding van bepaalde rechtspersonen of producten betekent geenszins dat deze worden aanbevolen boven andere gelijkaardige bedrijven of producten. Indien verwezen wordt naar informatie verspreid door een derde is pallialine.be niet aansprakelijk voor de informatie verspreid door deze derde. De volledige inhoud van deze richtlijnen wordt beheerst door het Belgisch recht en kan enkel aan de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken worden onderworpen.